बुजुर्गों में उन्माद का व्यापक प्रबंधन

मैनिक डिप्रेसिव बीमारी एक जैविक मस्तिष्क विकार है जो मूड और साइकोसिस के महत्वपूर्ण परिवर्तनों का उत्पादन करता है। बुजुर्गों में उन्माद तीन रूपों में होता है: (1) द्विध्रुवी रोगी जो वृद्ध हो जाते हैं (2) बुजुर्ग रोगी पहले से मौजूद अवसाद जो उन्मत्त लक्षण विकसित करते हैं और (3) बुजुर्ग रोगी जो पहले उन्माद के साथ उपस्थित होते हैं। देर से जीवन की शुरुआत उन्माद अपेक्षाकृत असामान्य है और अंतर्निहित तंत्रिका संबंधी रोगों, जैसे, स्ट्रोक, मस्तिष्क ट्यूमर आदि का संकेत दे सकता है। लगभग 5% बुजुर्ग मनोरोग इकाइयाँ उन्मत्त हैं। उन्माद (तालिका 1) के साथ बुजुर्ग रोगियों में, 26% में मनोदशा विकार का कोई पुराना इतिहास नहीं है, 30% में पहले से मौजूद अवसाद है, 13% में पिछले उन्माद है और 24% को कार्बनिक मस्तिष्क रोग है। यद्यपि द्विध्रुवी भावात्मक विकारों की जीवन प्रत्याशा संभवतः सामान्य से कम है आत्महत्या और शराब के कारण जनसंख्या, कई द्विध्रुवी रोगी सातवें या आठवें में जीवित रहते हैं दशक। बुजुर्गों में द्विध्रुवी भावात्मक विकार का प्राकृतिक इतिहास स्पष्ट नहीं है, हालांकि अनुदैर्ध्य है अध्ययनों से पता चलता है कि कुछ द्विध्रुवी रोगियों में चक्रों की कमी होती है और उनकी गंभीरता बढ़ती है रोग।

पुराने द्विध्रुवी रोगियों में मूड अस्थिरता का क्या कारण है?

अच्छी तरह से नियंत्रित द्विध्रुवी रोगी कई कारणों से अस्थिर हो जाते हैं। मरीजों के लक्षण बिगड़ते जा रहे हैं:

1. दवा गैर-अनुपालन
2. चिकित्सा समस्या
3. प्राकृतिक इतिहास, अर्थात्, समय के साथ लक्षणों में परिवर्तन
4. देखभाल करने वाला मृत्यु
5. प्रलाप
6. मादक द्रव्यों का सेवन
7. अंतर-वर्तमान मनोभ्रंश

बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों, जिनके लक्षणों की तीव्र बिगड़ती है, प्रलाप को बाहर करने के लिए सावधानीपूर्वक मूल्यांकन की आवश्यकता होती है। बुजुर्ग मनोचिकित्सा रोगी शराब के दुरुपयोग और पर्चे शामक अति प्रयोग की उच्च दर का प्रदर्शन करते हैं जो प्रलाप का उत्पादन करते हैं। उत्तेजित, नाजुक रोगी उन्मत्त दिखाई दे सकते हैं। मनोविकृति, आंदोलन, व्यामोह, नींद में खलल और शत्रुता दोनों ही बीमारियों के लक्षण हैं। नाजुक द्विध्रुवी रोगियों को अक्सर बेसलाइन से मिनी-मेंटल परीक्षा के स्कोर में महत्वपूर्ण गिरावट आती है, जबकि सहकारी उन्माद रोगियों को स्थिर स्कोर होना चाहिए।

बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों में मूड-स्टैबिलाइजिंग दवा का बंद होना एक आम समस्या है। मरीजों ने कई कारणों से दवा बंद कर दी:

1. नई चिकित्सा समस्या
2. गैर-अनुपालन
3. देखभाल करने वाले की मृत्यु और समर्थन का नुकसान
4. दवाओं से कथित जटिलताओं के कारण चिकित्सक का विच्छेदन।

सभी द्विध्रुवी रोगियों पर रक्त के स्तर की नियमित निगरानी की जानी चाहिए। एक गंभीर चिकित्सा बीमारी के दौरान एंटीमैनीक एजेंटों को बंद किया जा सकता है, जिसके दौरान रोगी अब मौखिक दवा नहीं ले सकता है और इन एजेंटों को जल्द से जल्द फिर से शुरू किया जाना चाहिए। चिकित्सा चिकित्सकों को मनोचिकित्सक से परामर्श के बिना दो या तीन दिनों से अधिक समय तक एंटीमैटिक एजेंटों को बंद नहीं करना चाहिए। जीवनसाथी या देखभाल करने वाले की मृत्यु हो जाने पर बायपोलर रोगी कभी-कभी दवा बंद कर देता है और रोगी मनोविश्लेषण सहायता तंत्र खो देता है। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक कभी-कभी कथित दुष्प्रभावों के कारण लिथियम या टेग्रेटोल को बंद कर देंगे। लिथियम तथा Tegretol कई द्विध्रुवी रोगियों के लिए मूड स्थिरता बनाए रखने के लिए आवश्यक हैं। एलिवेटेड बून या क्रिएटिन लिथियम बंद होने का स्वत: संकेत नहीं है। रोगियों के पास 24 घंटे का मूत्र संग्रह होना चाहिए और 50 मिली प्रति मिनट से नीचे क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले रोगियों को परामर्श के लिए एक नेफ्रोलॉजिस्ट के पास भेजा जाना चाहिए। एलिवेटेड BUN और क्रिएटिनिन वाले कई बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगी जो लिथियम प्राप्त करते हैं, उनमें लिथियम-प्रेरित नेफ्रोटोक्सिटी नहीं होती है। बुजुर्गों में गुर्दे की कार्यक्षमता का अध्ययन सामान्य है। लिथियम, टेग्रेटोल या वैल्प्रोइक एसिड चिकित्सा समस्याओं के कारण बंद नहीं किया जाना चाहिए जब तक कि एक आंतरिक विशेषज्ञ या उप-विशेषज्ञ से परामर्श न किया जाए या कोई आपातकालीन स्थिति न हो।

कंसल्टेंट्स को सूचित किया जाना चाहिए कि एंटीमैनीक एजेंटों का विच्छेदन संभवतः एक रिलैप्स का शिकार होगा। तीव्र उन्माद अक्सर बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों की चिकित्सा समस्याओं को अस्थिर करेगा। उन्मत्त वृद्ध रोगियों को जो मनोवैज्ञानिक आंदोलन से तनावग्रस्त हैं, हृदय संबंधी दवाओं, एंटीहाइपरटेन्सिव्स आदि सहित सभी दवाओं को रोक सकते हैं। चिकित्सकों को सावधानीपूर्वक एंटी-मैनीक थेरेपी के तीव्र जोखिम के चिकित्सीय जोखिम के चिकित्सीय जोखिम का ध्यान रखना चाहिए। इस निर्णय के लिए चिकित्सा विशेषज्ञों, मनोचिकित्सक, रोगी और परिवार के बीच स्पष्ट संचार की आवश्यकता होती है।

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मेडिकल प्रॉब्लम और एक प्रेमीजन की हानि, मूड इंस्टाबिलिटी में भी परिणाम हो सकता है

थायराइड रोग, हाइपरपैराट्रोइडिज्म, थियोफाइलिइन विषाक्तता जैसी नई, गैर-मान्यता प्राप्त चिकित्सा समस्याएं उन्माद से संबंधित हो सकती हैं। कई दवाएं मूड को अस्थिर कर सकती हैं। एंटीडिप्रेसेंट और स्टेरॉयड आमतौर पर उन्मत्त लक्षणों को भड़काते हैं लेकिन एसीई इनहिबिटर (एंजियोटेंसिन कन्वर्टिंग एंजाइम); थायराइड पूरकता और AZT भी बुजुर्गों में उन्माद का कारण होगा।

बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों में पति या देखभालकर्ता नुकसान आम है। अधिकांश बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों के लिए परिवार देखभाल करते हैं और अधिकांश देखभाल करने वाले पति / पत्नी होते हैं। देखभाल करने वाले की बीमारी या मृत्यु पर शोक का तनाव अक्सर स्थिर रोगियों में सकारात्मक लक्षणों को ट्रिगर करेगा। देखभाल करने वाले समर्थन की अनुपस्थिति रोगी के प्रबंधन को जटिल करेगी। इस स्थिति में गैर-अनुपालन आम है और उपचार टीम को रोगियों के लिए जीवित परिस्थितियों की व्यवस्था करने का प्रयास करते समय एंटीमैटिक या एंटीडिप्रेसेंट एजेंटों को बहाल करने का प्रयास करना चाहिए। घर की स्वास्थ्य सेवाएं, सिटर और अन्य घर-आधारित देखभाल सहायक हैं। रोगी को आराम देने के लिए आवश्यक आंशिक अस्पताल देखभाल के बाद तीव्र अस्पताल में भर्ती।

बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों में मनोभ्रंश का प्रसार अज्ञात है, हालांकि, अध्ययन सामान्य आबादी के समान संख्या का सुझाव देते हैं। डिमेंशिया की नैदानिक ​​विशेषताएं द्विध्रुवी रोगियों में अच्छी तरह से वर्णित नहीं हैं; हालाँकि, कई मरीज़ विशिष्ट अल्जाइमर या संवहनी मनोभ्रंश रोगियों से मिलते-जुलते हैं। मिनी-मेंटल स्टेटस परीक्षा का उपयोग द्विध्रुवी रोगी में मनोभ्रंश के लिए स्क्रीन के लिए किया जा सकता है। गहन अवसाद वाले रोगियों में मनोभ्रंश दिखाई दे सकता है, जिसे अक्सर अवसादग्रस्तता छद्म मनोभ्रंश के रूप में जाना जाता है। गंभीर रूप से उन्मत्त व्यक्ति विशेष रूप से गंभीर विचार विकार वाले रोगियों में भ्रमित या नाजुक दिखाई दे सकता है। जटिल द्विध्रुवी रोगियों को उनके जटिल मनोरोग विज्ञान के कारण सावधानीपूर्वक मूल्यांकन की आवश्यकता होती है। गुर्दे की विफलता, हाइपोकैल्सीमिया, हाइपोथायरायडिज्म और अतिपरजीविता को द्विध्रुवी रोगियों में संज्ञानात्मक हानि के कारण के रूप में बाहर रखा जाना चाहिए। लिथियम तथा Tegretol विषाक्तता संज्ञानात्मक हानि के रूप में भी सामने आ सकती है। मनोभ्रंश के उपचार योग्य कारणों को बाहर करने के लिए मनोभ्रंश के साथ सभी द्विध्रुवी रोगियों को सावधानीपूर्वक, सावधानीपूर्वक मूल्यांकन की आवश्यकता होती है। द्विध्रुवी रोगियों में मनोभ्रंश विकसित होने पर अधिक लक्षणों का नियंत्रण अधिक कठिन हो जाता है। आंशिक द्विध्रुवी रोगियों को आंशिक अस्पताल सेटिंग में अधिक बार अस्पताल में भर्ती होने और दीर्घकालिक प्रबंधन की आवश्यकता हो सकती है। अल्जाइमर रोग के लिए मानक उपचार, उदासीनता के साथ द्विध्रुवी रोगी की मदद करने के लिए, एरिसेप्ट का प्रदर्शन नहीं किया जाता है। मनोभ्रंश के साथ द्विध्रुवी रोगियों को मूड-स्थिर करने वाली दवाएं प्राप्त करना जारी रखना चाहिए।

बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों के इलाज के लिए दवाएं

अधिकांश उन्मत्त रोगी न्यूरोलेप्टिक की उपयुक्त खुराक के साथ संयोजन में एकल एजेंट को जवाब देते हैं। चिकित्सकों को मनोभ्रंश के साथ द्विध्रुवी में लंबे समय तक बेंजोडायजेपाइन चिकित्सा से बचना चाहिए। एटिवन की तरह अल्प अर्धजीवन बेंजोडायजेपाइन की छोटी खुराक का उपयोग तीव्र आंदोलन के रोगी प्रबंधन के लिए किया जा सकता है, लेकिन इन दवाओं से प्रलाप और गिरने का खतरा बढ़ जाता है। लिथियम से गंभीर चिकित्सा जटिलताओं में डायबिटीज इन्सिपिडस, रीनल फेल्योर, हाइपोथायरायडिज्म और कार्डियक डिजीज (जैसे, साइनस सिंड्रोम) का विस्तार शामिल है। बुजुर्ग मरीज लिथियम विषाक्तता के प्रति अधिक संवेदनशील होते हैं जिनमें भ्रम और अस्थिरता शामिल है। टेग्रेटोल हाइपोनेट्रेमिया (कम सोडियम), न्यूट्रोपेनिया (कम सफेद रक्त कोशिका गणना) और गतिभंग (अस्थिरता) का कारण बनता है। वैल्प्रोइक एसिड थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (कम प्लेटलेट्स) का कारण बनता है। यदि लक्षणों को नियंत्रित किया जाता है, तो मरीजों को प्रत्येक दवा के उप-चिकित्सीय रक्त स्तर पर बनाए रखा जा सकता है। औषधीय प्रभावकारिता निर्धारित करने के लिए रोग-संबंधी रोगियों को मध्य-चिकित्सीय श्रेणी में शीर्षक दिया जाना चाहिए। जब तक रिकॉर्ड में विशिष्ट औचित्य प्रलेखित नहीं होता है तब तक चिकित्सीय एंटीकॉन्वल्सेंट या एंटीमैनीक स्तरों से अधिक नहीं होता है। गैबापेंटाइन (न्यूरॉप्ट), और अन्य नए एंटीकॉन्वल्सेन्ट्स द्विध्रुवी विकार वाले बुजुर्ग रोगियों में प्रभावी साबित नहीं हुए हैं, हालांकि न्यूरोकोप आमतौर पर उन्मत्त लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए उपयोग किया जाता है।

एटिपिकल एंटीसाइकोटिक्स, उदा। olanzapine या Seroquel, शायद मानक न्यूरोलेप्टिक्स की तुलना में बेहतर है, जैसे, हल्डोल। पुरानी एंटीसाइकोटिक दवाओं का मूड-स्टैबिलाइजिंग प्रभाव कम होता है और ईपीएस की अधिक दर जैसे पार्किंसनिज्म टारडिव डिस्केनेसिया (टीडी) जो कि 35% बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों में होता है। क्रोनिक न्यूरोलेप्टिक उपयोग सिज़ोफ्रेनिक्स के लिए 70 महीने के विपरीत चिकित्सा के 35 महीनों के भीतर अधिकांश जोखिम वाले द्विध्रुवी रोगियों में टीडी का उत्पादन करेगा। ये आंकड़े बुजुर्गों में बदतर हैं।

द्विध्रुवी भावात्मक विकार वाले बुजुर्ग रोगियों के प्रबंधन में ठेठ बनाम एटिपिकल दवाओं की श्रेष्ठता विवादास्पद बनी हुई है। अधिकांश अध्ययन यह निष्कर्ष निकालते हैं कि नई दवाएं उन्मत्त लक्षणों का बेहतर नियंत्रण प्रदान करती हैं। सभी आयु समूहों में सेरोक्वेल, ओलंज़ापाइन और रिसपेरडल सहित नई एटिपिकल दवाएं व्यापक रूप से निर्धारित हैं। ये दवाएं बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों के लिए सहायक होती हैं क्योंकि उनके कम दुष्प्रभाव होते हैं, और वे विशिष्ट एंटी-साइकोटिक्स के रूप में प्रभावी होते हैं। एटिपिकल एंटी-साइकोटिक का उपयोग मूड स्टेबलाइजर्स लेने में असमर्थ रोगियों को प्रबंधित करने के लिए किया जा सकता है या जो एकल एजेंट थेरेपी का जवाब देने में विफल रहते हैं। एटिपिकल एंटी-साइकॉटिक्स में से प्रत्येक प्रमुख मूड स्टेबलाइजर्स जैसे लिथियम, टेग्रेटोल और वैलप्रोइक एसिड के साथ संगत है। बुजुर्ग द्विध्रुवी भावात्मक विकार वाले रोगियों में टार्डिव डिस्केनेसिया के जोखिम अधिक होते हैं। एटिपिकल दवाओं में ईपीएस की जोखिम दर कम होती है। Olanzapine और रिसपेरीडोन उच्च पोटेंसी ठेठ एंटी-साइकोटिक दवा की तरह व्यवहार करें, जबकि सीरोक्विल एक कम पोटेंशियल एंटी-साइकोटिक की तरह है। तीव्र आंदोलन के लिए इंजेक्शन की तैयारी की कमी और के लिए डिपो तैयारी की अनुपस्थिति लंबे समय तक साइकोट्रोपिक दवा अनुपालन एटिपिकल के उपयोग के लिए महत्वपूर्ण कमियां हैं विरोधी साइकोटिक्स। पुरानी दवाओं की तुलना में एटिपिकल दवाएं अधिक महंगी हैं।

द्विध्रुवी भावात्मक रोगी जो पहले विशिष्ट एंटीसाइकोटिक थेरेपी के संक्षिप्त पाठ्यक्रमों का जवाब दे चुके हैं, उन्हें ये दवाएं फिर से स्थापित की जानी चाहिए। जो मरीज विशिष्ट एंटी-साइकॉटिक्स या असफल ईपीएस विकसित करने वाले रोगियों को एटिपिकल दवाओं पर शुरू किया जाना चाहिए। बेहोश करने की क्रिया के रोगियों में सर्कोक्वेल के साथ सुधार हो सकता है, जबकि ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन या हल्के भ्रम वाले रोगी रिस्पेरिडोन या ओल्ज़ानपाइन के साथ बेहतर प्रतिक्रिया दे सकते हैं।

अस्थिर या चिकित्सा प्रतिरोधी द्विध्रुवी रोगी के प्रबंधन के लिए रोगी, परिवार और चिकित्सक द्वारा एक पद्धतिगत दृष्टिकोण और दृढ़ता की आवश्यकता होती है। एकल एजेंटों, जैसे, लिथियम, टेग्रेटोल या वैल्प्रोइक एसिड को न्यूनतम छह सप्ताह के लिए न्यूरोलेप्टिक्स की उचित खुराक के साथ चिकित्सीय खुराक में लेने की कोशिश की जानी चाहिए। प्रत्येक प्रमुख दवा के बाद, अर्थात्, लिथियम, टेग्रेटोल, वैल्प्रोइक एसिड को चिकित्सीय स्तरों पर आजमाया गया है, दो दवाओं के संयोजन और न्यूरोलेप्टिक्स को शुरू किया जाना चाहिए। हाल के अध्ययनों से संकेत मिलता है कि gabapentin उन्मत्त लक्षणों में भी सुधार हो सकता है। टेग्रेटोल गुस्सा, शत्रुतापूर्ण, आवेगी व्यवहार वाले रोगियों के लिए सहायक हो सकता है। प्रत्येक अतिरिक्त दवा के साथ फॉल्स, डेलीरियम और ड्रग-ड्रग इंटरैक्शन का जोखिम बढ़ जाता है। ट्रिपल थेरेपी पर विफलता, जैसे, न्यूरोलेप्टिक, लिथियम, टेग्रेटोल ईसीटी का उपयोग करने का वारंट करती है। रोगी के मानसिक और चिकित्सकीय स्थिति के लिए निरंतर गंभीर उन्मत्त लक्षण हानिकारक हैं। भविष्य की जटिलताओं से बचने के लिए बुजुर्गों में द्विध्रुवी विकार का आक्रामक तरीके से इलाज किया जाना चाहिए। बुजुर्ग द्विध्रुवी रोगियों का एक समूह लगातार मानसिक लक्षणों के साथ चिकित्सा प्रतिरोधी उन्माद विकसित करता है। इन रोगियों को तब तक संस्थागत देखभाल की आवश्यकता हो सकती है जब तक कि वे अपनी बीमारी को "जल-से" नहीं लेते हैं; एक प्रक्रिया जिसे स्थिर करने में वर्षों की आवश्यकता हो सकती है। बुजुर्गों में उन्माद एक जटिल विकार है। बुजुर्ग मैनीक के प्रबंधन के लिए एक परिष्कृत प्रबंधन रणनीति की आवश्यकता होती है जो रोग के बायोमेडिकल साइकोसोशल पहलुओं के लिए जिम्मेदार है।

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