अटेंशन डेफिसिट हाइपरएक्टिविटी डिसऑर्डर के इलाज के लिए कॉम्बिनेशन में एटमॉक्सेटीन और स्टिमुलेंट्स: चार केस रिपोर्ट
यह अध्ययन थॉमस ई की बहुत ही अनुमति से यहां छपा है। ब्राउन, पीएच.डी.
सार
बच्चों, किशोरों और वयस्कों में ध्यान घाटे की सक्रियता विकार के उपचार के लिए एटमॉक्सेटीन और उत्तेजक दोनों को एकल एजेंटों के रूप में प्रभावी रूप से प्रदर्शित किया गया है। हालांकि, कुछ रोगियों में ध्यान घाटे की सक्रियता विकार के लक्षण एकल-एजेंट उपचार के साथ पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया नहीं करते हैं इन दवाओं, जिनमें से प्रत्येक को डोपाइनर्जिक और नॉरएड्रेनाजिक नेटवर्क को अलग-अलग वैकल्पिक तंत्र द्वारा प्रभावित करने के लिए माना जाता है अनुपात। चार मामलों को यह वर्णन करने के लिए प्रस्तुत किया गया है कि कैसे एटमॉक्सेटीन और उत्तेजक पदार्थों को प्रभावी रूप से विस्तारित करने के लिए संयोजन में उपयोग किया जा सकता है असहनीय साइड इफेक्ट्स के बिना लक्षण राहत की अवधि या एजेंट की तुलना में बिगड़ा लक्षणों की एक विस्तृत श्रृंखला को कम करने के लिए अकेला। यह संयुक्त फार्माकोथेरेपी कुछ रोगियों के लिए प्रभावी दिखाई देती है जो मोनोथेरेपी के लिए पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया नहीं देते हैं, लेकिन क्योंकि इस तरह की रणनीतियों की सुरक्षा और प्रभावशीलता को स्थापित करने के लिए वास्तव में कोई शोध नहीं है, सावधानीपूर्वक निगरानी करना है जरूरत है।
परिचय
Atomoxetine (ATX), अमेरिकी खाद्य और औषधि प्रशासन द्वारा अनुमोदित एक विशिष्ट नॉरएड्रेनाजिक रीप्टेक अवरोधक है। नवंबर 2002, ध्यान घाटे की सक्रियता विकार (ADHD) के उपचार के लिए अनुमोदित पहली नई दवा है कई साल। नैदानिक परीक्षणों में 3,264 बच्चे और 471 वयस्क (डी)। माइकलसन, व्यक्तिगत संचार, 15 सितंबर, 2003)। एडीएचडी के उपचार के लिए एटीएक्स को एक मोनोथेरेपी के रूप में सुरक्षित और प्रभावी होने के लिए प्रदर्शित किया गया है।
यह नया यौगिक उत्तेजक से काफी अलग है, एडीएचडी के उपचार के लिए लंबे समय से स्थापित मुख्य आधार है। इसमें दुरुपयोग का न्यूनतम जोखिम दिखाया गया है और यह शेड्यूल II एजेंट नहीं है; इसलिए, यह रिफिल के साथ निर्धारित किया जा सकता है और नमूनों में चिकित्सकों द्वारा वितरित किया जा सकता है। उत्तेजक के विपरीत जो मुख्य रूप से मस्तिष्क के डोपामाइन (डीए) प्रणाली पर कार्य करते हैं, एटीएक्स मुख्य रूप से मस्तिष्क के नॉरएड्रेनाजिक सिस्टम के माध्यम से अपनी कार्रवाई करता है।
साक्ष्य बताता है कि ADHD (प्लिस्ज़का 2001) के पैथोफिज़ियोलॉजी में नॉरपेनेफ्रिन (एनई) और डीए सिस्टम दोनों के लिए एक महत्वपूर्ण भूमिका है। ऐसा प्रतीत होता है कि मस्तिष्क के संज्ञानात्मक प्रबंधन प्रणालियाँ synapses में DA और / या NE की अपर्याप्तता से या DA और / या NE (अर्नस्टेन 2001) के अत्यधिक सिनैप्टिक रिलीज़ द्वारा रोगग्रस्त हो सकते हैं। वहां मनोचिकित्सा विभाग, येल यूनिवर्सिटी स्कूल ऑफ मेडिसिन, न्यू हेवन, कनेक्टिकट। कुछ आम सहमति है कि ADHD (Biederman और Spencer 1999) में DA और NE केंद्रीय रूप से महत्वपूर्ण हैं, लेकिन इनमें से सापेक्ष महत्व विशेष एडीएचडी उपप्रकारों में या विशेष कॉमरेडिटीज के साथ या बिना दो कैटेकोलामाइन नहीं किया गया है स्थापना।
हालांकि उत्तेजक मेथिलफेनीडेट (MPH) और एम्फ़ैटेमिन ब्लॉक अपने संबंधित ट्रांसपोर्टरों पर NE और DA दोनों का पुन: विस्फोट करते हैं, एडीएचडी के लिए व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली इन उत्तेजक दवाओं की कार्रवाई का प्राथमिक तंत्र मस्तिष्क की डोपामिनर्जिक प्रणाली (ग्रेस) है 2001; प्लिज़का 2001; सोलेंटो एट अल। 2001). एटीएक्स तक एडीएचडी के उपचार के लिए प्राथमिक नॉरएड्रेनाजिक दवाएं ट्राईसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट थीं। इन एजेंटों को एडीएचडी के उपचार के लिए प्रभावी दिखाया गया है, लेकिन प्रतिकूल हृदय जोखिम के जोखिम ने कई चिकित्सकों को चोरी के उपयोग से बचने का कारण बना दिया है। ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट प्रतिक्रिया प्रोफाइल के विश्लेषण से पता चलता है कि ये एजेंट लगातार सुधार करते हैं संज्ञानात्मक कार्य की तुलना में एडीएचडी के व्यवहार संबंधी लक्षण) जैसा कि न्यूरोसाइकोलॉजिकल परीक्षण (बिडरमैन और) में मापा जाता है स्पेंसर 1999)। इसके विपरीत, एटीएक्स ने ऊंचा हृदय जोखिम नहीं दिखाया है और एडीएचडी (मिशेलसन एट अल 2001) के असावधान और अतिसक्रिय दोनों लक्षणों के लिए प्रभावी दिखाया गया है। 2002, 2003), हालांकि दो लक्षण सेटों पर एटीएक्स और उत्तेजक की सापेक्ष प्रभावकारिता अभी तक स्थापित नहीं हुई है।
एटीएक्स के लिए कार्रवाई का तंत्र ट्राइसाइक्लिक एंटीडिपेंटेंट्स की तुलना में अधिक विशिष्ट है। यह अन्य नॉरएड्रेनेर्जिक ट्रांसपोर्टरों या रिसेप्टर्स (गेहलर्ट एट अल) के लिए न्यूनतम आत्मीयता के साथ प्रीसानेप्टिक एनई ट्रांसपोर्टर द्वारा फटकार रोकता है। 1993; वोंग एट अल। 1982). आत्मीयता का यह पैटर्न सुझाव दे सकता है कि इसके चिकित्सीय लाभ विशेष रूप से नॉरएड्रेनाजिक सर्किट पर कार्रवाई से उत्पन्न होते हैं, लेकिन यह प्रक्रिया इतनी सरल नहीं हो सकती है। Bymaster एट अल द्वारा प्रीक्लिनिकल काम। (2002) और लानू एट अल। (1997) से पता चलता है कि एटीएक्स जैसे नॉरएड्रेनार्जिक एजेंट अप्रत्यक्ष रूप से कार्य कर सकते हैं लेकिन नॉएड्रेनर्जिक रिसेप्टर्स पर उनके मान्यता प्राप्त प्रभाव के अलावा डीए प्रणाली पर संभावित रूप से कार्य करते हैं। यह हो सकता है कि उत्तेजक और एटीएक्स दोनों मस्तिष्क में डोपामिनर्जिक और नॉरएड्रेनाजिक सर्किट दोनों को प्रभावित करते हैं, अलग-अलग अनुपात या अनुक्रम में होते हैं।
ADHD की जटिलता को देखते हुए और अव्यवस्था के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले एजेंटों में कार्रवाई के तंत्र को देखते हुए, यह संभावना है कि ADHD नॉरएड्रेनाजिक बनाम डोपामिनर्जिक हस्तक्षेप के बेहतर अनुपात के जवाब के साथ कुछ रोगियों के लक्षण एक और। कई रोगियों के लिए, एटीएक्स या उत्तेजक एडीएचडी लक्षणों को कम करने के लिए एकल एजेंटों के रूप में काफी प्रभावी हैं, फिर भी कुछ जो पीड़ित हैं जब एक उत्तेजक या एटीएक्स के साथ इलाज किया जाता है, तो एडीएचडी की कमी महत्वपूर्ण समस्याग्रस्त लक्षणों का अनुभव करना जारी रखती है अकेला।
ऐसे मामलों में जहां एकल एजेंट से प्राप्त प्रतिक्रिया अपर्याप्त है, एटीएक्स और उत्तेजक के संयोजन में उपयोग की संभावना पर विचार किया जा सकता है। यह संयुक्त उपचार रणनीति गैमॉन और ब्राउन (1993) द्वारा रिपोर्ट किए गए फ्लुओक्सेटीन के साथ एमपीएच के संयोजन के समान है, हालांकि यह अध्ययन विशेष रूप से एडीएचडी पर कॉमरेड लक्षणों के साथ केंद्रित है। यह रिपोर्ट अकेले एडीएचडी के मुख्य लक्षणों के उपचार के साथ-साथ एडीएचडी के विभिन्न कॉमरेड लक्षणों (ब्राउन 2000) द्वारा जटिल के अधिक सामान्यतः पाए जाने वाले मामलों से संबंधित है।
निम्नलिखित मामले की रिपोर्ट में एडीएचडी के साथ सावधानीपूर्वक निदान किए गए रोगियों का वर्णन किया गया है जिन्होंने एक एजेंट के रूप में उत्तेजक या एटीएक्स के साथ इलाज के लिए पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया नहीं दी। कुछ मामलों में, एटीएक्स को एक उत्तेजक के मौजूदा आहार में जोड़ा गया था; दूसरों में, एक उत्तेजक ATX के एक आहार में जोड़ा गया था। प्रत्येक संक्षिप्त विगनेट में समस्याग्रस्त लक्षणों का वर्णन किया गया है, जो कि कोशिश की गई है, और रोगी की प्रतिक्रिया। ऐसे संयुक्त उपचार के लिए संभावित संकेत वर्णित हैं, और ऐसी उपचार रणनीतियों के जोखिम और लाभों पर चर्चा की जाती है।
ATX को STIMULANTS से जोड़ा गया
एडीएचडी के साथ कुछ रोगियों को उनके एडीएचडी लक्षणों में से अधिकांश के लिए उत्तेजक से एक मजबूत प्रतिक्रिया मिलती है या दिन के अधिकांश के लिए, लेकिन बिगड़ा लक्षणों की पूरी श्रृंखला या समय की पूरी अवधि के लिए नहीं जरूरत है।
केस I
दूसरी कक्षा में 8 साल के लड़के जिमी को बालवाड़ी में रहने के दौरान एडीएचडी-संयुक्त प्रकार का पता चला था। वह OROS® MPH 27 mg q 7 a.m. पर पूरे दिन स्कूल में अच्छा प्रदर्शन कर रहा था, लेकिन इस खुराक ने इसे पहन लिया 4p.m., लड़के को बेचैन, चिड़चिड़ा और गंभीर रूप से विपक्षी छोड़ने के लिए जब तक कि 5 घंटे उसके लिए नहीं हो जाते सोने से। इस समय के दौरान जिमी होमवर्क पर ध्यान केंद्रित करने में असमर्थ था और अक्सर प्लेमेट और परिवार के साथ शत्रुतापूर्ण बातचीत में व्यस्त रहता था। वह हर सुबह लगभग एक घंटे तक बहुत चिड़चिड़ा और विरोधी था जब तक कि उसके ओआरओएस एमपीएच ने प्रभाव नहीं डाला। इसके अलावा, जिमी को सोते समय पुरानी कठिनाई हो गई थी, एक लंबे समय से चली आ रही समस्या थी जिसने उसे उत्तेजक दवा के रूप में दिया। 2.5, 5, और 7.5 मिलीग्राम की तत्काल रिलीज एमपीएच (एमपीएच-आईआर) की खुराक 3:30 बजे की कोशिश की गई थी। OROS MPH की सुबह की खुराक के पूरक के लिए। 2.5- और 5-मिलीग्राम खुराक अप्रभावी थे; स्कूल के बाद 7.5 मिलीग्राम की खुराक स्कूल और शाम के बाद जिमी की चिड़चिड़ापन और विपक्षी व्यवहार को कम करने में सहायक थी। हालांकि, इस आहार को बंद करना पड़ा, क्योंकि इसने दोपहर और शाम के लिए गंभीर रूप से कम भूख के साथ जिमी को छोड़ दिया, जो कि कम वजन वाले इस लड़के के लिए एक गंभीर समस्या थी। दोपहर 3:30 बजे। खुराक भी गिरने में उसकी पुरानी कठिनाई बढ़ा। Clonidine 0.1mg 1/2 टैब q 3:30 p.m. और 1 टैब एचएस दोपहर की चिड़चिड़ापन को कम करने में मददगार था और सोते समय असफल हो गया था होमवर्क या सुबह की दिनचर्या के साथ गंभीर समस्याओं के लिए अपने बिगड़ा हुआ ध्यान केंद्रित करने में मदद नहीं की, जो पूरे के लिए बहुत तनावपूर्ण थे घर।
Clonidine को बंद कर दिया गया था, और OROS MPH को जारी रखते हुए ATX 18 mg qam का परीक्षण शुरू किया गया था। जिमी की नींद की समस्याओं में कुछ दिनों के भीतर सुधार हुआ। ATX की खुराक पहले सप्ताह के अंत में 36 मिलीग्राम तक बढ़ जाने के बाद कुछ ही दिनों में उनकी चिड़चिड़ापन और विरोधाभास कुछ दिनों के भीतर थोड़ा सुधर गया और अगले 3 सप्ताह में काफी हद तक ठीक हो गया। इसके अलावा, 3 सप्ताह के बाद, माता-पिता ने बताया कि जिमी आम तौर पर बहुत कम चिड़चिड़ा था जागृति और बहुत अधिक सहकारी सुबह दिनचर्या के साथ, यहां तक कि अपने ओआरओएस एमपीएच से पहले घंटे के दौरान प्रभावी हुआ। निरंतर लाभ और कोई प्रतिकूल प्रभाव के साथ 4 महीने के लिए इस OROS MPH और ATX आहार में रोगी जारी रहा है। शाम में भूख अभी भी कुछ हद तक समस्याग्रस्त है लेकिन MPH-IR की दोपहर की खुराक के साथ उपचार के दौरान बहुत कम है।
यह मामला सोते समय और विपक्षी सुधार के लिए कठिनाइयों को कम करने के लिए एटीएक्स की उपयोगिता पर प्रकाश डालता है देर से दोपहर, शाम और सुबह के समय, जब OROS MPH खराब हो गया था या अभी तक नहीं लिया गया था प्रभाव। यह स्पष्ट नहीं था कि एटीएक्स ने दिन के समय में एमपीएच के सकारात्मक प्रभाव को बढ़ाया था, लेकिन कोई नकारात्मक प्रभाव नहीं बताया गया था। स्कूल के बाद एमपीएच-आईआर के परीक्षण के साथ प्रतिकूल प्रभाव के बिना एटीएक्स का लाभ प्राप्त किया गया था।
केस 2
17 साल के हाई स्कूल के जूनियर जेनिफर को ADFID के साथ मुख्य रूप से असावधान प्रकार, नौवीं कक्षा में पता चला था। शुरू में उसे एडडरॉल-एक्सआर® 20 मिलीग्राम के साथ सुबह 6:30 बजे प्रशासित किया गया था क्योंकि वह स्कूल के लिए रवाना हुई थी। Adderall-XR ने केवल लगभग 4:30 बजे तक कवरेज प्रदान की, जो उन दिनों के लिए पर्याप्त थी जब होमवर्क असाइनमेंट अपेक्षाकृत हल्के थे और स्कूल के तुरंत बाद किया जा सकता था।
अपने जूनियर वर्ष की शुरुआत में, जेनिफर और उनके माता-पिता ने दवा समायोजन का अनुरोध किया जो शाम को कवरेज का विस्तार करेगा। स्कूल के बाद अंशकालिक रोजगार के कारण, जेनिफर को अब शाम को अपना होमवर्क करना था। इसके अलावा वह अब खुद को और स्कूल से, अपनी नौकरी और अन्य गतिविधियों के लिए चला रही थी। बाद में उसके नाबालिग होने के कारण एक छोटी मोटर वाहन दुर्घटना हो गई, जेनिफर और उसके माता-पिता ने फैसला किया कि यह होगा शाम को होमवर्क में मदद करने और अपना ध्यान सुधारने के लिए उसके लिए दवा का कवरेज करना महत्वपूर्ण है चला।
जेनिफर की सुबह की खुराक 20 मिलीग्राम एडीडरॉल-एक्सआर में बनाए रखी गई थी, और 3:30 बजे एडडरॉल-आईआर 10 मिलीग्राम जोड़ा गया था। इस लगभग 10 बजे तक कवरेज प्रदान किया गया था, लेकिन इसने जेनिफर को देर में बेहद बेचैन और चिंतित महसूस किया दोपहर। Adderall-IR की खुराक को 5 mg तक कम करके इन प्रतिकूल प्रभावों को कम नहीं किया गया। इसके अलावा, जेआर की निचली खुराक ने होमवर्क के लिए शाम को जेनिफर के लिए पर्याप्त लक्षण नियंत्रण प्रदान नहीं किया, इसलिए उसे स्कूल की नौकरी के बाद छोड़ना पड़ा।
जब एटीएक्स उपलब्ध हुआ, जेनिफर को एटीएक्स 18 मिलीग्राम क्यूम पर एडडरॉल-एक्सआर 20 मिलीग्राम क्यूम के मौजूदा आहार के लिए 1 सप्ताह के लिए शुरू किया गया था। इस संयोजन के बारे में कुछ दिनों तक महसूस करने के बाद, उसने शाम को होमवर्क करने की अपनी क्षमता में कोई अन्य प्रतिकूल प्रभाव और कुछ मामूली सुधार की सूचना दी। एटीएक्स को 40 मिलीग्राम क्यूम तक बढ़ाया गया था। उसने इस बढ़ी हुई खुराक पर 2 दिन की चुस्ती का अनुभव किया, लेकिन तीसरे दिन यह भंग हो गया।
अगले 3 हफ्तों में, जेनिफर ने महसूस किया कि शांत, अधिक केंद्रित, और पूरे दिन और शाम को सोते समय तक अधिक सतर्क है। 5 महीने के लिए जेनिफर और उनके माता-पिता ने दिन और शाम को अपने एडीएचडी लक्षणों के अच्छे नियंत्रण की रिपोर्ट करना जारी रखा है, जिसका कोई प्रतिकूल प्रभाव नहीं बताया गया है।
जेनिफर सुबह दिए गए Adderall-XR से सहन करने और लाभ उठाने में सक्षम थीं, लेकिन दोपहर में Adderall की दूसरी खुराक दिए जाने पर उन्होंने अच्छी प्रतिक्रिया नहीं दी। Adderall-IR के साथ Adderall-IR का संयोजन देर से दोपहर तक एक संचित स्तर का उत्पादन करने के लिए लग रहा था जिससे उसे चिह्नित बेचैनी हुई। और चिंता एटीएक्स के साथ एडडरॉल-एक्सआर के संयोजन ने एडीएचडी के लक्षणों को पूरे दिन और दोपहर में बेहतर ढंग से कम करने की अनुमति दी शाम। इस आहार पर, जेनिफर चिंतित या बेचैन महसूस नहीं करती थी और स्कूल के दौरान अच्छा करने में सक्षम थी, शाम को अपना होमवर्क पूरा करती थी और स्कूल की नौकरी के बाद उसे फिर से शुरू करती थी। उसने यह भी बताया कि शाम को ड्राइविंग करते समय वह अधिक ध्यान केंद्रित करती है, ऐसे समय में जब उत्तेजक प्रभावकारिता की उम्मीद होगी। दवा कवरेज की विस्तारित अवधि, विशेष रूप से शाम और सप्ताहांत के लिए, एडीएचडी वाले ड्राइवरों के लिए इस विकार (बार्कले एट) के साथ ड्राइवरों के लिए सूचित उच्च सुरक्षा जोखिमों से महत्वपूर्ण सुरक्षा प्रदान करें अल। 2002).
STXULANTS को ATX में जोड़ा गया
एडीएचडी वाले कुछ मरीज़ अकेले एटीएक्स के साथ उपचार से सकारात्मक प्रतिक्रिया प्राप्त करते हैं, लेकिन अतिरिक्त हानि के साथ पीड़ित रहते हैं जो अत्यधिक समस्याग्रस्त हैं।
केस 3
14 वर्षीय नौवें ग्रेडर फ्रैंक का सातवीं कक्षा में एडीएचडी-संयुक्त प्रकार का निदान किया गया था। उस समय उन्हें MPH पर आजमाया गया था, लेकिन 10 या 15 mg tid की खुराक पर अच्छी प्रतिक्रिया नहीं दी। जब खुराक को 20 मिलीग्राम टिड तक बढ़ाया गया था, तो उन्होंने दोनों में असावधानता के लक्षणों में सुधार का अनुभव किया अति सक्रियता / आवेगशीलता, लेकिन उन्होंने इसे जारी रखने से इनकार कर दिया क्योंकि इस उच्च खुराक ने प्रभावित करने और गंभीर रूप से कुंद करने का कारण बना आहार। इसके बाद उन्हें एम्फ़ैटेमिन के मिश्रित लवण और ओआरएस एमपीएच पर प्रयोग करने की कोशिश की गई। इन सभी उत्तेजक के साथ, एडीएचडी के लक्षणों के महत्वपूर्ण उन्मूलन के लिए आवश्यक खुराक समान असहनीय दुष्प्रभावों का कारण बना।
फ्रैंक को तब 80 मिलीग्राम एचएस तक के नॉर्ट्रिप्टीलीन (एनटी) पर आजमाया गया था। इस पर उनके अतिसक्रिय और आवेगी लक्षणों को स्पष्ट रूप से कम कर दिया गया था, लेकिन उनके असावधान लक्षण समस्याग्रस्त रहे। और उन्होंने इस रीजिमन को नापसंद किया क्योंकि इससे उन्हें लग रहा था कि उन्होंने अपनी "चमक" खो दी है, जो कम गंभीर है उत्तेजक पर की तुलना में प्रभावित करने का दोष है, लेकिन अभी भी काफी असहज उसे लेने के लिए अनिच्छुक दवा। 2 वर्षों में, उनके पास साइड इफेक्ट्स से बचने के लिए NT के साथ उनके उपचार में बाधा डालने के कई एपिसोड थे ग्रेड और व्यवहार की समस्याओं में गिरावट से निराश, और फिर एनटी पर अनुचित तरीके से उपचार शुरू करना आहार।
फ्रैंक ने उपलब्ध होने के तुरंत बाद एटीएक्स के परीक्षण का अनुरोध किया। उनकी NT बंद कर दी गई थी, और उन्हें 1 सप्ताह के लिए 25 मिलीग्राम क्यूम पर शुरू किया गया था, जिसके बाद खुराक को 50 मिलीग्राम और फिर 1 सप्ताह बाद, 80 मिलीग्राम क्यूम तक बढ़ा दिया गया था। पहले सप्ताह में मामूली गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल शिकायतें और कुछ कमज़ोरियों के बाद, कोई प्रतिकूल प्रभाव नहीं बताया गया। फ्रैंक ने शुरू में कोई लाभ नहीं होने की सूचना दी, लेकिन 3 सप्ताह के बाद उन्होंने देखा कि उन्हें दिन भर अधिक शांति महसूस हुई। उनके माता-पिता और शिक्षकों ने पूरे दिन व्यवहार में सुधार की सूचना दी, लेकिन उन्होंने और फ्रैंक ने उल्लेख किया कि उन्होंने शैक्षणिक कार्यों के लिए एकाग्रता बनाए रखने में बहुत कठिनाई दिखाई।
सप्ताह 6 में, एटीएक्स 80 मिलीग्राम क्यूम के फ्रैंक के आहार को 40 मिलीग्राम की बोली में विभाजित किया गया था और फिर ओआरओएस एमपीएच 18 मिलीग्राम क्यूम के साथ संवर्धित किया गया था। उन्होंने बताया कि इसने जो कुछ पढ़ा था उसे याद रखने और अपने स्कूलवर्क पर ध्यान केंद्रित करने की उनकी क्षमता में थोड़ा सुधार हुआ। उनके अनुरोध पर, ATX 40 mg बोली के साथ खुराक को OROS MPH 27 mg qam तक बढ़ा दिया गया। फ्रैंक ने बिना किसी प्रतिकूल प्रभाव के 4 महीने तक इस आहार को जारी रखा है।
वह रिपोर्ट करता है कि इस प्रतिगमन पर वह महसूस करता है "मेरे नियमित स्व की तरह," और सभी विषयों में उसके ग्रेड में सुधार हुआ है। एनटी के साथ फ्रैंक के उनके इलाज में रुकावट का एक विघटन एक महत्वपूर्ण समस्या को दर्शाता है जो आमतौर पर किशोर रोगियों के साथ होता है। असुविधाजनक साइड इफेक्ट्स जैसे कि ब्लंटिंग का प्रभाव उपचार के अनुपालन में काफी हस्तक्षेप कर सकता है, तब भी जब regimen महत्वपूर्ण रूप से लक्ष्य लक्षणों में सुधार करता है। ATX और OROS MPH के संयोजन ने इस समस्या को दूर किया जिसने फ्रैंक के उपचार को पूरी तरह से बाधित करने की धमकी दी थी। फ्रैंक के सहयोग से विकसित इस संयुक्त आहार से उपचार के लिए लक्षित व्यापक रेंज के लक्षणों पर भी बेहतर नियंत्रण हुआ।
केस 4
छह-वर्षीय जॉर्ज को एडीएचडी-संयुक्त प्रकार और विपक्षी डिफेक्ट डिसऑर्डर के साथ 3 महीने के बाद पूरे दिन बालवाड़ी में निदान किया गया था। उनके शिक्षक ने शिकायत की कि जॉर्ज ने निर्देशों का पालन करने से इनकार कर दिया और कार्यों पर ध्यान देने में असमर्थ थे। जॉर्ज के माता-पिता ने बताया कि कई वर्षों से वह घर पर बहुत अधिक विरोध कर रहा था, इतना कि वे दूसरी बार लौटने के लिए किसी भी दाई को पाने में असमर्थ थे। वह अक्सर पड़ोस के बच्चों के साथ लड़ता था और अपने माता-पिता और अन्य वयस्कों के लिए तर्कहीन और अपमानजनक था। माता-पिता ने यह भी बताया कि बचपन से ही जॉर्ज को सोते समय पुरानी कठिनाई का सामना करना पड़ा था। उन्हें शांत करने के उनके प्रयासों के बावजूद, वह 10 से 11:30 बजे तक नींद में नहीं बैठ पाए।
जॉर्ज एटीएक्स 18 मिलीग्राम क्यूम पर शुरू किया गया था। शुरू में उन्होंने पेट-दर्द की शिकायत की, लेकिन कुछ ही दिनों में यह फैल गया। 1 सप्ताह के बाद खुराक को 36 मिलीग्राम क्यूम तक बढ़ा दिया गया था। 2 सप्ताह के बाद, माता-पिता ने बताया कि जॉर्ज ने शाम को और अधिक आसानी से बसना शुरू कर दिया था और सो रहे थे बिना किसी कठिनाई के रात 8:30 बजे तक। उन्होंने सुबह के दिनचर्या के साथ उसके अनुपालन में सुधार किया और उतरना शुरू किया स्कूल। 3 सप्ताह के बाद, शिक्षक ने बताया कि जॉर्ज निम्नलिखित दिशाओं में अधिक सहयोगात्मक था और बेहतर दृष्टिकोण रखता था अन्य बच्चों के साथ, लेकिन उन्होंने कहा कि उन्हें अब भी कहानियों, खेल या पढ़ने पर ध्यान देने में बहुत कठिनाई होती है अभ्यास।
इसमें जॉर्ज के वजन के लिए अनुशंसित एटीएक्स खुराक की सीमा तक पहुंच गया था, एडीएडरॉल-एक्सआर 5 मिलीग्राम क्यूम का एक परीक्षण एटीएक्स आहार में जोड़ा गया था। इससे जॉर्ज के व्यवहार में और सुधार आया और स्कूल में ध्यान बनाए रखने की उनकी क्षमता में वृद्धि हुई, लेकिन इसने गिरने में कठिनाई भी बढ़ाई। एटीएक्स खुराक को तब विभाजित किया गया था ताकि जॉर्ज को उत्तेजक की सुबह की खुराक के साथ 18 मिलीग्राम एटीएक्स प्राप्त हो और रात के खाने में 18 मिलीग्राम एटीएक्स। इसने नींद में सुधार को वापस ला दिया। जॉर्ज ने 3 महीने के लिए घर और स्कूल में कोई सुधार नहीं किया और कोई प्रतिकूल प्रभाव नहीं पड़ा। एटीएक्स को जॉर्ज के लिए एक प्रारंभिक हस्तक्षेप के रूप में चुना गया था क्योंकि इसने नींद में उनकी गंभीर समस्याओं को संबोधित करने की संभावना की पेशकश की थी साथ ही उनके बहुत ही समस्याग्रस्त विपक्षी व्यवहार और पूरे भर में अपेक्षाकृत चिकनी कवरेज वाले एकल एजेंट का उपयोग करने में असावधानी दिन।
एटीएक्स जॉर्ज के लिए काफी मददगार था, लेकिन शिक्षक के इनटैंटेशन के लक्षणों को जारी रखने की खबरों में जो कि झुकाव के साथ हस्तक्षेप कर रहे थे, ने आगे हस्तक्षेप की आवश्यकता पर प्रकाश डाला। एटीएक्स की एक उच्च खुराक की कोशिश नहीं की गई थी क्योंकि एटीएक्स की एक खुराक प्रतिक्रिया अध्ययन (माइकलसन एट ए!) 2001) ने 1.2 मिलीग्राम / किग्रा / दिन से अधिक की खुराक के लिए अतिरिक्त लाभ नहीं दिखाया। इस बिंदु पर, हर सुबह एटीएक्स और उत्तेजक के संयोजन की कोशिश की गई थी। एटीएक्स की खुराक को विभाजित करके बेहतर नींद को बनाए रखते हुए उत्तेजक के लाभों को बनाए रखने का एक तरीका प्रदान किया गया।
ATX के साथ सहकर्मियों की संख्या
उत्तेजक और ATX को व्यापक नैदानिक परीक्षण के अधीन किया गया है जिन्होंने ADHD के उपचार के लिए एकल एजेंटों के रूप में उनके उपयोग में सुरक्षा और प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है। पिछले 30 वर्षों में उत्तेजक के साथ अनुसंधान और नैदानिक अनुभव की एक बड़ी मात्रा जमा हुई है। इसमें से अधिकांश प्राथमिक विद्यालय के बच्चों के साथ रहा है, लेकिन किशोरों और वयस्कों के साथ उत्तेजक पदार्थों पर अनुसंधान का एक बड़ा हिस्सा है। ग्रीनहिल एट अल। (१ ९९९) में ५, individuals ९९ व्यक्तियों को शामिल किया गया है, जिन्होंने एडीएचडी के उपचार के लिए उत्तेजक को सुरक्षित और प्रभावी दिखाया है। नैदानिक परीक्षणों के सुरक्षात्मक प्रतिबंधों के बाहर इलाज किए गए रोगियों की व्यापक आबादी में एटीएक्स का अभी तक परीक्षण नहीं किया गया है, लेकिन यह किया गया है 3,700 से अधिक व्यक्तियों को शामिल किए गए नैदानिक परीक्षणों में सुरक्षित और प्रभावी प्रदर्शन किया गया, अन्य नॉनस्टिमुलेंट दवाओं की तुलना में बहुत बड़ा नमूना। एडीएचडी। हालांकि, एक एजेंट के रूप में एटीएक्स और उत्तेजक पदार्थों की सुरक्षा और प्रभावशीलता के पर्याप्त सबूत सुरक्षा और एजेंटों को एक साथ उपयोग करने के लाभों के संतोषजनक सबूत स्थापित नहीं करते हैं।
इन मामलों में वर्णित एटीएक्स के साथ उत्तेजक पदार्थों का संयोजन इस प्रकार अब तक मरीजों के एडीएचडी लक्षणों को कम करने में काफी हद तक मददगार रहा है। वर्तमान में, हालांकि, ऐसे संयुक्त उपचारों की सुरक्षा और प्रभावशीलता को प्रदर्शित करने के लिए लगभग कोई शोध डेटा नहीं है। ATX के निर्माता ने रिपोर्ट किया है कि MPH और ATX के संयुक्त प्रशासन के परीक्षणों का परिणाम नहीं निकला रक्तचाप में वृद्धि हुई है, लेकिन इन दोनों दवाओं के उपयोग के बारे में अधिक नहीं प्रकाशित किया गया है साथ में।
जब दो से अधिक दवाओं का एक साथ उपयोग किया जाता है, तो प्रतिकूल प्रभावों की संभावना बढ़ जाती है। हमारे पास एक 18 वर्षीय हाई स्कूल का छात्र था जिसमें तीन दवाओं का एक संयोजन महत्वपूर्ण था, हालांकि क्षणिक प्रतिकूल प्रभाव। इस छात्र के गंभीर एडीएचडी लक्षण और मध्यम dysthymia ने आंशिक रूप से OROS MPH 72 mg qam के साथ फ्लुओक्सेटीन 20 mg qam के साथ आंशिक रूप से केवल 1 वर्ष के उपचार का जवाब दिया था। जब उनकी निरंतर कठिनाइयों के साथ अस्वस्थता के लक्षण ने हाई स्कूल से उनकी स्नातक होने को खतरे में डाल दिया; मौजूदा आहार में ATX 80 मिलीग्राम जोड़ा गया था। इसके बाद 6 सप्ताह तक रेजिमेन अच्छी तरह से काम कर रहा था, फ्लुओसेटिन को बंद करने के लिए एक टेपर डाउन शुरू किया गया था। टेंपर डाउन होने से पहले, लड़के ने स्कूल में सिरदर्द और चक्कर आने की तीव्र घटना की सूचना दी। स्कूल की नर्स ने अपना रक्तचाप 149/100 मिमी एचजी पाया; पिछली बेसलाइन लगातार 110/70 मिमी Hg थी। उसकी तब तक सारी दवाइयाँ बंद कर दी गईं दबाव 2 सप्ताह के लिए बहाल किया गया था, जिस समय एटीएक्स को फिर से शुरू किया गया था जिसके बाद ओआरएस एमपीएच एक सप्ताह था बाद में। हाइपरटेंसिव एपिसोड जाहिरा तौर पर एटीएक्स के चयापचय पर फ्लुओक्सेटीन के प्रभाव के परिणामस्वरूप होता है। यह एटीएक्स के निर्माताओं की चेतावनी का समर्थन करने के लिए सबूत है कि सावधानी का उपयोग किया जाना चाहिए जब मजबूत CYP2D6 अवरोधकों जैसे कि फ्लुक्सिटाइन एटीएक्स के समवर्ती उपयोग किया जाता है। इस मरीज द्वारा एटीएक्स और ओआरओएस एमपीएच का संयोजन सहायक और अच्छी तरह से सहन किया गया था क्योंकि फ्लुक्सिटाइन पूरी तरह से धोया गया था, एक कदम जिसे एटीएक्स को जोड़ने से पहले लिया जाना चाहिए था।
संयोजन में एडीएचएल के उपयोग पर व्यवस्थित अनुसंधान का अभाव) संयोजन में दवाओं का एक उदाहरण साइकोफार्माकोलॉजी में व्यापक समस्या का एक उदाहरण है, विशेष रूप से बच्चे और किशोर मनोचिकित्सा उपचार में। संयोजन में दवाओं का उपयोग करने का अभ्यास तेजी से व्यापक है। सुरक्षित एट अल। (2003) ने हाल ही में 1996-2002 से नैदानिक अनुसंधान और अभ्यास साहित्य की समीक्षा की, जिसमें युवाओं के लिए सहवर्ती मनोवैज्ञानिकों की आवृत्ति का आकलन किया गया था - उन्होंने बताया कि 1997-1998 के दौरान लगभग 25% प्रतिनिधि चिकित्सक कार्यालय का दौरा युवाओं के लिए जिसमें एक उत्तेजक पर्चे लिखे गए थे, सहवर्ती मनोचिकित्सा के उपयोग से भी जुड़े थे दवा। यह 1993-1994 की दर से पांच गुना अधिक वृद्धि थी। में अन्य मनोरोग विकारों के इलाज के लिए दवाओं के वैकल्पिक संयोजनों के उपयोग के लिए उन्नत दर बच्चों को भी पाया गया, आमतौर पर आक्रामक व्यवहार, अनिद्रा, tics, अवसाद, या द्विध्रुवी के इलाज के लिए विकार। जाहिर है, ऐसे संयोजनों की सुरक्षा पर पर्याप्त शोध की कमी के बावजूद बच्चों के साथ संयुक्त फार्माकोथेरेपी बढ़ रही है।
कुछ लोग यह सवाल कर सकते हैं कि नियंत्रित संयोजनों में पूर्ण मूल्यांकन किए जाने से पहले चिकित्सक एक संयुक्त फार्माकोथेरेपी उपचार का उपयोग क्यों करते हैं। आमतौर पर तर्क यह है कि किसी विशेष रोगी के लिए स्पष्ट जोखिम संभावित जोखिमों की तुलना में काफी कम हानिकारक होते हैं इस तरह के उपचार प्रदान नहीं करने और महत्वपूर्ण पीड़ित रोगी के लिए पर्याप्त लाभ की संभावना है हानि। इस दृष्टिकोण के साथ प्रमुख समस्या संयुक्त दवा उपचार के उपयोग में संभावित जोखिमों और लाभों का अनुमान लगाने के लिए पर्याप्त शोध की कमी है। चिकित्सा के कई क्षेत्रों में इसी तरह की अनिश्चितताएं मौजूद हैं।
इस रिपोर्ट में वर्णित मामले विभिन्न समस्याओं को दर्शाते हैं जो जीवन के लिए खतरा नहीं थीं, लेकिन सीखने, स्कूल की उपलब्धि, परिवार को ख़राब कर रही थीं इन रोगियों के जीवन, और / या सामाजिक संबंध उन तरीकों से जो बच्चों और उनके जीवन के कामकाज और गुणवत्ता पर काफी नकारात्मक प्रभाव डालते हैं परिवारों। प्रत्येक ने एक एकल एजेंट के साथ उपचार से कुछ लाभ प्राप्त किए, लेकिन एडीएचडी के महत्वपूर्ण लक्षण या संबंधित हानि मोनोथेरापी रेजिमेंट पर बने रहे- इन मामलों में, न तो माता-पिता और न ही चिकित्सक एक खोज के लिए खोज में लगे हुए थे पूर्णता; ये बच्चे और परिवार एकल-एजेंट उपचार द्वारा अपर्याप्त लक्षणों को कम करने से काफी पीड़ित थे।
ऐसे मामलों में, चिकित्सकों को सीमित रूप से संभावित लाभ और जोखिम को स्वीकार करने की आवश्यकता होती है संभावित जोखिम और संयुक्त उपयोग के लाभों के बीच 1 मिमी मोनोथेरेपी प्राप्त लाभ एजेंटों। जैसा कि ग्रीनहिल (2002) ने कहा, "व्यक्तिगत रोगी का इलाज करते समय व्यक्तिगत चिकित्सक को महत्वपूर्ण निर्णय लेने चाहिए, अक्सर बिना शोध साहित्य से आधिकारिक उत्तर या दिशा। "ग्रीनहिल ने कहा कि प्रासंगिक अनुसंधान साहित्य उपलब्ध होने पर भी, यह उपज "दवा के प्रभाव का मूल्यांकन करने के लिए समूह डेटा का औसत, संभवतः उपचार की प्रतिक्रिया में महत्वपूर्ण उपसमूह अंतर गायब" (अध्याय 9, पीपी। 19-20). चिकित्सक का कार्य विशिष्ट रोगी की संवेदनशील समझ के साथ प्रासंगिक विज्ञान की समझ का उपयोग करते हुए उपचार में हस्तक्षेप करना है।
यहां प्रस्तुत चार मामलों में; उत्तेजक के साथ एटीएक्स का संयोजन स्पष्ट रूप से सुरक्षित और प्रभावी रहा है। हमने इस तरह के परिणाम 21 अन्य मामलों में अब तक बिना किसी प्रतिकूल प्रभाव के प्राप्त किए हैं। हालांकि, विशेष रूप से कम समय के फ्रेम पर इस तरह की महत्वपूर्ण रिपोर्ट, सुरक्षा की अनुपस्थिति में पर्याप्त नहीं हैं पर्याप्त अनुसंधान, एटीएक्स और उत्तेजक के इस संयोजन का उपयोग करने के निर्णय पूरे मामले के आधार पर किए जाने चाहिए रोगी या माता-पिता को दिए गए सीमित अनुसंधान आधार का खुलासा और प्रभावशीलता और संभव के लिए चल रही निगरानी के साथ प्रतिकूल प्रभाव।
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