द्विध्रुवी बीमारी का दीर्घकालिक चिकित्सा उपचार

मूड स्टेबलाइजर्स को एपिसोड पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करना चाहिए, समग्र लक्षणों को कम करना चाहिए और हमारे रोगियों के दैनिक कार्य में सुधार करना चाहिए - जर्नल ऑफ फैमिली प्रैक्टिस, मार्च, 2003 पॉल ई द्वारा। केके, जूनियर, एमडी

द्विध्रुवी विकार एक निरंतर, गंभीर, कभी-कभी घातक और आजीवन बीमारी है। इसलिए, बार-बार होने वाले मूड के एपिसोड को रोकना और संभोग के लक्षणों को दबाना महत्वपूर्ण है। (1) यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षणों से साक्ष्य की प्रभावकारिता का समर्थन करता है लिथियम, कार्बामाज़ेपाइन (टेग्रेटोल), डाइवलप्रोक्स (डेपकोट), ओलंज़ापाइन (ज़िप्रेक्सा), तथा लैमोट्रीगीन (लैमिक्लल) द्विध्रुवी विकार वाले रोगियों के दीर्घकालिक उपचार में। जैसे-जैसे अधिक उपचार उपलब्ध होते हैं, मनोचिकित्सा के हस्तक्षेप के साथ रोगियों के जीवन पर - मूड स्टेबलाइजर्स के संभावित प्रभाव के बारे में उम्मीदें बढ़ जाती हैं।

लिथियम

50 से अधिक वर्षों के बाद, लिथियम द्विध्रुवी विकार उपचार की आधारशिला बना हुआ है। (2) लिथियम तीव्र और दीर्घकालिक उपचार में सर्वोत्तम अध्ययन वाली दवाओं में से एक है, और यह कई रोगियों के लिए उपयोगी है। दूसरी ओर, द्विध्रुवी विकार के रखरखाव उपचार के लिए नई दवाओं का विकास किया जा रहा है लिथियम हर किसी के लिए प्रभावी नहीं है और कई रोगियों के लिए कष्टप्रद दुष्प्रभाव से जुड़ा हुआ है। (2,3)

गुडविन और जैमिसन ने लिथियम मोनोथेरेपी पर लगभग एक तिहाई रोगियों को पाया जो लगभग 2 वर्षों तक एपिसोड-मुक्त रहे। (4) लिथियम रखरखाव चिकित्सा के अन्य प्राकृतिक परिणाम अध्ययनों में कुछ अधिक निराशावादी परिणाम पाए गए। द्विध्रुवी विकार वाले रोगियों का पर्याप्त उपसमूह लिथियम पर अच्छा करता है, लेकिन अब हम उन रोगियों की अधिक संख्या देखते हैं जो प्रतिक्रिया नहीं देते हैं।

ये निष्कर्ष सवाल का अर्थ है, "हम मूड-स्टैबलाइज़िंग ड्रग्स से क्या उम्मीद करते हैं?" क्या हम मूड एपिसोड की पूरी रोकथाम की उम्मीद करते हैं? ये एजेंट निश्चित रूप से अधिक उपयोगी होते हैं यदि हम प्रभावकारिता को एपिसोड की पुनरावृत्ति, समग्र लक्षण में कमी और फ़ंक्शन में सुधार के जोखिम में कमी के रूप में परिभाषित करते हैं।

लिथियम से तीव्र प्रतिक्रिया से जुड़े कई कारक - इस मोनोग्राफ में डॉ। फ्राइ एट अल द्वारा समीक्षा की गई - दीर्घकालिक प्रतिक्रिया से भी जुड़े हुए हैं। द्विध्रुवी I बीमारी वाले रोगी - विशेष रूप से उत्साह या उत्तेजित उन्माद के साथ - अन्य रोगियों की तुलना में लिथियम के साथ बेहतर दीर्घकालिक परिणाम होते हैं। जिन लोगों ने अतीत में लिथियम पर अच्छा काम किया है, वे लिथियम पर अच्छा प्रदर्शन करना जारी रखते हैं, हालांकि पूर्व एपिसोड की संख्या प्रतिक्रिया का एक महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता है।

कार्बामाज़ेपाइन

कई अध्ययनों ने इसके उपयोग की जांच की है कार्बमेज़पाइन द्विध्रुवी विकार रखरखाव उपचार में। (6) Dardennes द्वारा एक महत्वपूर्ण विश्लेषण में लिथियम, तीन के साथ कार्बामाज़ेपिन की तुलना में रखरखाव परीक्षणों के एट अल चार अध्ययनों में एजेंटों को प्रभावकारिता में तुलनीय पाया गया, और एक ने लिथियम को तुलना में अधिक प्रभावी पाया कार्बमेज़पाइन। (() इन प्रारंभिक रखरखाव परीक्षणों में निहित सीमाएँ हाल के दो अध्ययनों का कारण बनीं।

डेनिकॉफ एट अल ने कार्बामाज़ेपिन, लिथियम की प्रभावकारिता और द्विध्रुवी I विकार वाले 52 आउट पेशेंट के संयोजन की तुलना की। (8) मरीजों को वर्ष 1 में कार्बामाज़ेपिन या लिथियम के साथ यादृच्छिक, डबल-अंधा उपचार प्राप्त हुआ, वर्ष 2 में वैकल्पिक एजेंट को पार किया गया, और वर्ष 3 में संयोजन प्राप्त किया। एंटीसाइकोटिक्स, एंटीडिप्रेसेंट्स और बेंजोडायजेपाइन के सहायक उपयोग की अनुमति थी।

लिथियम (90 दिन) और कार्बामाज़ेपिन (66 दिन) की तुलना में संयोजन थेरेपी (179 दिन) के साथ एक नए उन्मत्त एपिसोड का समय काफी लंबा था। लिथियम (11%) या कार्बामाज़ेपाइन (4%) की तुलना में संयोजन चरण (33%) के दौरान मरीजों को एक उन्मत्त एपिसोड का अनुभव होने की संभावना काफी कम थी। अधिकांश रोगियों को प्रत्येक अध्ययन चरण के दौरान सहायक उपचार की आवश्यकता होती है।

ग्रील एट अल ने एक ओपन-लेबल में लिथियम और कार्बामाज़ेपिन की तुलना की, 2.5 साल तक यादृच्छिक परीक्षण किया। (9) दो दवाओं के बीच कुछ दिलचस्प अंतर नोट किए गए थे:

* अस्पताल में भर्ती दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, हालांकि लिथियम-उपचारित रोगियों (37%) की तुलना में अधिक कार्बामाज़ेपिन-उपचारित रोगियों (55%) के लिए अस्पताल में भर्ती होना आवश्यक है।

* एक प्रवृत्ति ने सुझाव दिया कि पुनरावृत्ति को रोकने में कार्बामाज़ेपिन लिथियम के समान प्रभावी नहीं था - 59% बनाम 40% (चित्र 1)।

दूसरी ओर, लिथियम-उपचारित रोगियों के दो उपायों पर बेहतर परिणाम मिले:

* उन रोगियों की संख्या जिनके पास मूड एपिसोड पुनरावृत्ति या एक एंटीमैनीक या एंटीडिप्रेसेंट दवा की आवश्यकता थी

* मूड एपिसोड पुनरावृत्ति, उन्मत्त या अवसादग्रस्त लक्षणों के लिए अतिरिक्त दवा की आवश्यकता, या प्रतिकूल प्रभावों के कारण ड्रॉपआउट।

एक पोस्ट हॉक विश्लेषण में पाया गया कि द्विध्रुवी II बीमारी या atypical सुविधाओं के साथ रोगियों - मूड असंगति, मनोचिकित्सा हास्यबोध, मानसिक लक्षण और शिथिल उन्माद - कार्बामाज़ेपाइन के साथ बेहतर करने के लिए किया जाता है लिथियम। (१०) ये निष्कर्ष दिलचस्प हैं क्योंकि कार्बामाज़ेपाइन रखरखाव उपचार के लिए साहित्य में प्रतिक्रिया के अपेक्षाकृत कम भविष्यवक्ता पाए जाते हैं। कुल मिलाकर, इस अध्ययन ने सुझाव दिया कि समग्र रूप से लिथियम कार्बामाज़ेपिन की तुलना में बेहतर दीर्घकालिक परिणाम से जुड़ा था।

वैल्प्रोएट

तीन अध्ययनों ने दीर्घकालिक प्रभावकारिता को संबोधित किया है वैल्प्रोएट द्विध्रुवी विकार के साथ रोगियों के इलाज में योगों।

लैंबर्ट और वेनॉड ने> 140 मरीजों में वैल्प्रोनाइड बनाम लिथियम का एक तुलनात्मक परीक्षण किया। (११) १ 11 महीनों के दौरान, प्रति मरीज की संख्या वालप्रोमाइड (०.५) के साथ लिथियम (०.६) की तुलना में थोड़ी कम थी।

बोडेन एट अल ने द्विध्रुवी I विकार (चित्रा 2) के साथ रोगियों में वैल्प्रोएट का एकमात्र प्लेसबो-नियंत्रित, यादृच्छिक, रखरखाव अध्ययन किया। (१२) इस १-वर्ष के परीक्षण में, रोगियों ने डाइवलप्रोक्स, लिथियम या प्लेसेबो प्राप्त किया। प्राथमिक परिणाम उपाय किसी भी मूड के एपिसोड से छुटकारा पाने का समय था।

अपेक्षाकृत हल्के द्विध्रुवी बीमारी वाले रोगियों को शामिल करना संभवतः तीन उपचार समूहों के बीच प्रभावकारिता में किसी भी महत्वपूर्ण अंतर की कमी की व्याख्या करता है। लगभग 40% रोगियों को एक उन्मत्त एपिसोड के लिए अस्पताल में भर्ती नहीं किया गया था।

पोस्ट हॉक विश्लेषण मिला डाइवैलप्रोएक्स यादृच्छिककरण से पहले divalproex शुरू करने वाले रोगियों के बीच प्लेसबो की तुलना में प्लेसबो की तुलना में काफी प्रभावी था और फिर उन्हें divalproex या प्लेसबो में यादृच्छिक किया गया था। यह समूह नैदानिक ​​अभ्यास का प्रतिनिधि है।

तीसरा अनुरक्षण अध्ययन, जिसके साथ divalproex की तुलना की गई olanzapine, इस लेख में बाद में वर्णित किया गया है। (13)

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सारांश। वैल्प्रोएट की प्रतिक्रिया के भविष्यवाणियों को लिथियम के रूप में अच्छी तरह से स्थापित नहीं किया गया है। रखरखाव उपचार के लिए प्रतिक्रिया के पूर्वसूचक तीव्र उपचार के लिए पहचाने गए लोगों के समान हैं। इस प्रकार, सबूत बताते हैं कि अधिकांश द्विध्रुवी बीमारी उपप्रकार - तेजी से साइकिल चलाना और मिश्रित उन्माद सहित - तुलनीय है लिथियम के साथ तुलना में वालप्रोएट की प्रतिक्रिया दर, इस सुझाव के लिए अग्रणी है कि वैल्प्रोएट एक व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीमैनीक हो सकता है एजेंट। हालांकि, प्रतिक्रिया के भविष्यवक्ताओं के बारे में इनमें से अधिकांश डेटा खुले अनुदैर्ध्य अध्ययन से हैं, न कि यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों से। (14)

olanzapine

तीन यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षणों की जांच की गई है olanzapine का द्विध्रुवी विकार रखरखाव उपचार में प्रभावकारिता।

टोहान एट अल ने प्रारंभिक 3-सप्ताह के परीक्षण के दौरान तीव्र उपचार के लिए जवाब देने वाले रोगियों में 47 सप्ताह से अधिक के डायवलेप्रोक्स के साथ ओल्जेनापाइन की तुलना की। (13) दोनों एजेंटों के साथ पहले 3 हफ्तों में उन्मत्त लक्षणों को स्पष्ट रूप से कम किया गया था, इसके बाद अस्पताल के निर्वहन के बाद समय के साथ उन्मत्त लक्षणों में संचयी कमी हुई। पूरे परीक्षण के दौरान, डायनप्रोएक्स की तुलना में ओल्ज़ानपाइन प्राप्त करने वाले रोगियों में उन्मत्त लक्षण काफी कम हो गए थे। अवसादग्रस्तता के लक्षणों में इसी तरह से ओल्जेनपाइन और डाइवलप्रोक्स उपचार समूहों में सुधार हुआ।

दूसरे ओलंज़ापाइन रखरखाव अध्ययन ने संबोधित किया कि क्या जो मरीज ओलेज़ापाइन प्लस लिथियम या वालप्रोएट का जवाब देते हैं, उन्हें संयोजन पर बनाए रखा जाना चाहिए। (15) जिन मरीजों ने 6-सप्ताह के तीव्र उपचार परीक्षण में प्रतिक्रिया दी, वे संयोजन उपचार पर रह सकते हैं या लिथियम या वैल्प्रोएट के साथ मोनोथेरेपी फिर से शुरू कर सकते हैं।

मोनोथेरापी (70%) की तुलना में संयोजन उपचार (45%) के साथ काफी कम अपवर्तन दर पाई गई। लिथियम या वैल्प्रोएट के साथ संयोजन चिकित्सा की तुलना में उन्मत्त लक्षणों से छुटकारा पाने का समय काफी लंबा था। (15) संयोजन चिकित्सा उन्मत्त पलायन को रोकने में काफी प्रभावी थी, लेकिन अवसादग्रस्तता से बचाव में नहीं थी (P = 4-2)।

मनोचिकित्सा समूह में अनिद्रा काफी आम थी। संयोजन समूह (19%) में मोनोथेरेपी समूह (6%) की तुलना में वजन अधिक पाया गया।

यह समय के साथ मनोचिकित्सा के साथ संयोजन के मूड-स्टेबलाइजर उपचार की प्रभावकारिता की तुलना करने वाला पहला बड़ा अध्ययन है। लिथियम और डाइवलप्रोक्स बनाम लिथियम की तुलना करने वाले एक छोटे से 1-वर्षीय पायलट परीक्षण ने भी सुझाव दिया कि संयोजन चिकित्सा अधिक प्रभावी थी। (16)

ऑलज़ानपाइन का तीसरा रखरखाव अध्ययन> 1 साल की तुलना में लिथियम के साथ> 400 रोगियों में द्विध्रुवी I विकार था। (१ () मरीजों को नैदानिक ​​रूप से महत्वपूर्ण आधारभूत उन्मत्त लक्षण - YMRS स्कोर> २० - और अध्ययन प्रविष्टि से पहले ६ साल के भीतर कम से कम दो उन्मत्त या मिश्रित एपिसोड मिले।

ऑलज़ानापाइन या लिथियम के साथ उन्मत्त पुनरावृत्ति की दर परीक्षण के पहले 150 दिनों के लिए काफी भिन्न नहीं थी, लेकिन उसके बाद ऑलंज़ापाइन समूह के लिए दर काफी कम थी। कुल मिलाकर 27% लिथियम प्राप्त करने वाले रोगियों को ओलियाज़ापाइन प्राप्त करने वाले 12% की तुलना में उन्माद में छोड़ दिया गया। कुछ रोगियों ने लिथियम (23%) की तुलना में ओलानज़ापाइन (14%) प्राप्त करने वाले रोगियों को रिलेप्स के लिए इनपटिएंट प्रवेश की आवश्यकता होती है। डिप्रेशन रिलैप्स रेट्स में बहुत अंतर नहीं था।

महत्वपूर्ण रूप से लिथियम प्राप्त करने वाले अधिक रोगियों ने अनिद्रा, मतली और उन्मत्त लक्षणों की सूचना दी। उल्लेखनीय रूप से अधिक रोगियों को जो ऑलानज़ेपाइन प्राप्त करते हैं, अवसादग्रस्तता के लक्षण, उदासी और वजन बढ़ने की सूचना देते हैं।

टारडिव डिस्किनीशिया। ऑलज़ानपाइन की सुरक्षा के बारे में एक अन्य आवश्यक प्रश्न और द्विध्रुवी विकार रखरखाव उपचार में किसी भी अन्य एटिपिकल एंटीसाइकोटिक है कि क्या ये एजेंट टार्डिव डिस्केनेसिया (टीडी) का उत्पादन करते हैं। द्विध्रुवी I विकार वाले 98 रोगियों को शामिल करने वाले ऑलज़ानपाइन के 1-वर्षीय ओपन-लेबल अध्ययन में टीडी के कोई मामले नहीं पाए गए। (18)

लामोत्रिगिने

दो अध्ययन - डिजाइन में लगभग समान - संकेत दिया कि लामोत्रिगिने द्विध्रुवी अवसाद में विघटित होने में विलंब से प्लेसबो की तुलना में अधिक प्रभावी था। (19,20) एक मैनीक एपिसोड के स्थिर होने के बाद पहला अध्ययन यादृच्छिक रोगियों को लिथियम, लैमोट्रिजिन या प्लेसिबो के लिए किया गया था। (१ ९) दूसरे अध्ययन में एक ही रैंडमाइजेशन स्कीम का इस्तेमाल किया गया लेकिन एक द्विध्रुवी अवसादग्रस्तता प्रकरण के बाद नामांकित मरीजों को स्थिर कर दिया गया। (27)

पहले अध्ययन में, किसी भी मूड एपिसोड के लिए हस्तक्षेप करने के लिए समय को बढ़ाने के लिए लिथियम और लैमोट्रीगिन प्लेसीबो की तुलना में काफी प्रभावी थे: (20)

* लेमोट्रिग्निन - लेकिन लिथियम नहीं - अवसाद के लिए हस्तक्षेप को रोकने या विस्तारित करने में काफी अधिक प्रभावी था।

* लिथियम - लेकिन लैमोट्रिग्रीन नहीं - मैनीक एपिसोड के लिए हस्तक्षेप करने के लिए समय की देरी में प्लेसबो की तुलना में काफी प्रभावी था।

दूसरे अध्ययन में, मूडोटिफ़िक एपिसोड के लिए हस्तक्षेप करने के लिए लंबे समय तक प्लेसबो की तुलना में लैमोट्रीजीन और लिथियम काफी प्रभावी थे, एजेंटों के बीच कोई अंतर नहीं था। (२ () अवसाद के लिए हस्तक्षेप के समय में केवल लैमोट्रीजीन प्लेसेबो की तुलना में अधिक प्रभावी था। लिथियम - लेकिन लैमोट्रीजीन नहीं - उन्माद के लिए हस्तक्षेप के समय में प्लेसबो की तुलना में काफी प्रभावी था।

सारांश

यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षणों के डेटा द्विध्रुवी विकार वाले रोगियों के दीर्घकालिक उपचार में मूलभूत एजेंट के रूप में लिथियम, लैमोट्रीगिन और ओल्ज़ानपाइन की प्रभावकारिता का समर्थन करते हैं। कम पर्याप्त सबूत कार्बामाज़ेपिन और वैल्प्रोएट की प्रभावकारिता का समर्थन करता है। लैम्पोट्रिजिन द्विध्रुवी अवसादग्रस्तता एपिसोड को रोकने में अधिक प्रभावकारिता प्रकट करता है, जबकि लिथियम द्विध्रुवी उन्मत्त एपिसोड को रोकने में अधिक प्रभावकारिता हो सकता है।

द्विध्रुवी उन्मत्त एपिसोड को रोकने में ओलेनाज़पीन लिथियम की तुलना में अधिक प्रभावी था। द्विध्रुवी अवसादग्रस्तता एपिसोड को रोकने में ओल्जोनपाइन की प्रभावकारिता को प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों में स्पष्टीकरण की आवश्यकता होती है। कुछ उपलब्ध नियंत्रित परीक्षणों में, अकेले मूड-स्टेबलाइजर थैरेपी की तुलना में संयोजन रखरखाव रणनीतियों को रोकने में अधिक प्रभावी थे।

लेखक के बारे में: पॉल ई। केके, जूनियर, एमडी मनोचिकित्सा, फार्माकोलॉजी और न्यूरोसाइंस के प्रोफेसर हैं, और सिनसिनाटी कॉलेज ऑफ मेडिसिन विश्वविद्यालय में मनोचिकित्सा विभाग में अनुसंधान के लिए उपाध्यक्ष हैं। यह लेख सामने आया जर्नल ऑफ फैमिली प्रैक्टिस, मार्च, 2003।

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संदर्भ

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