देर से जीवन द्विध्रुवी विकार दिशानिर्देश और चुनौतियां
जराचिकित्सा आबादी में द्विध्रुवी विकार और जो द्विध्रुवी दवाएं द्विध्रुवी के साथ वरिष्ठों के इलाज के लिए प्रभावी हैं।
"जियाट्रिक आबादी में द्विध्रुवी विकार के संबंध में, हम, वास्तव में, प्रकाशित दिशानिर्देश नहीं हैं," शुरू हुआ मार्था सजातोविक, एमडी, अमेरिकन एसोसिएशन फॉर जेरियाट्रिक की 17 वीं वार्षिक बैठक में अपने संबोधन में मनश्चिकित्सा। जबकि सामान्य आबादी में द्विध्रुवी विकार के उपचार के लिए दिशानिर्देश हैं, ये दिशानिर्देश "निश्चित रूप से कुकबुक नहीं हैं चिकित्सकों ने कहा कि वास्तव में हमें हमारे रोगियों में बहुत ही जटिल स्थिति के लिए कुछ मार्गदर्शिकाएँ और सहायक सिफारिशें प्रदान करनी चाहिए, "उसने स्वीकार किया।
लेकिन अमेरिकी मनोचिकित्सा संघ, वेटरन्स द्वारा प्रकाशित दिशानिर्देश जैसे कि क्या करते हैं प्रशासन (VA), और ब्रिटिश एसोसिएशन फॉर साइकोफार्माकोलॉजी, देर से जीवन द्विध्रुवी के लिए उपचार के बारे में कहते हैं विकार? डॉ सजातोविक ने आगाह किया कि इस बड़े रोगी की आबादी में अद्वितीय समस्याएं हैं, क्योंकि द्विध्रुवी विकार विकसित करने वाले पुराने व्यक्तियों में बीमारी का एक नया रूप हो सकता है। "हम मौजूदा आंकड़ों के आधार पर अनुमान लगा सकते हैं, कि 50 से अधिक उम्र के व्यक्तियों में व्यापकता दर 10% है। और यह बहुत सारे लोगों को आश्चर्यचकित करता है जिनके पास यह विचार है कि यह एक दुर्लभ पक्षी है। ”
नो डेटा, जस्ट द फैक्ट्स
जबकि पुराने रोगियों के लिए उपचार अन्य रोगी समूहों के लिए समान सिद्धांतों का पालन कर सकता है, देर से जीवन के लिए विशिष्ट डेटा की गंभीर कमी है द्विध्रुवी विकार, डॉ। सजातोविक, जो केस वेस्टर्न रिजर्व यूनिवर्सिटी स्कूल ऑफ मेडिसिन में मनोचिकित्सा विभाग में एसोसिएट प्रोफेसर हैं, ने समझाया। क्लीवलैंड। “वास्तव में, यदि आप उपचार दिशानिर्देशों को देखते हैं, तो वे वास्तव में केवल सामान्य तरीके से द्विध्रुवी विकार वाले वृद्ध लोगों की देखभाल को संबोधित करते हैं। बहुत सारी अटकलें हैं। हमारे पास जो कुछ भी नहीं है वह बाद के जीवन में द्विध्रुवी विकार के लिए स्पष्ट और विशेष रूप से केंद्रित उपचार दिशानिर्देश हैं। "
स्पष्ट, साक्ष्य-आधारित दिशानिर्देशों के अभाव में क्या होता है? उन्होंने शुलमैन एट अल के एक अध्ययन का हवाला दिया जिसमें उनकी टीम ने ओंटारियो, कनाडा के 66 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों, 1993 से 2001 तक के ड्रग लाभ कार्यक्रम में सामुदायिक नुस्खे के रुझानों का विश्लेषण किया। “बहुत दिलचस्प बात है, उस समय अवधि के दौरान, नए की संख्या लिथियम पर्चे 653 से 281 तक गिर गए। नई की संख्या वैल्प्रोएट 2001 में उपयोगकर्ता 183 से 1,000 से अधिक हो गए।
"1997 में नए वैध उपयोगकर्ताओं की संख्या ने नए लिथियम उपयोगकर्ताओं की संख्या को पार कर लिया, इसलिए जब लिथियम से वक्र नीचे जा रहा था, तो वैल्प्रोएट के लिए वक्र ऊपर जा रहा था, और 1997 में पार हो गया। इस प्रवृत्ति को तब भी देखा गया था जब मनोभ्रंश के रोगियों को विश्लेषण से बाहर रखा गया था, इसलिए वास्तव में, यह देर से जीवन द्विध्रुवी विकार के लिए था। जाहिर है, यहां पर चिकित्सक और मरीज अपने पैरों के साथ बात कर रहे हैं। हमारे पास ऐसा डेटा नहीं है जो यह कहता है कि आपको क्या करना चाहिए, लेकिन यह वही हो रहा है। "
वीए बनाम समुदाय
डॉ। सजातोविक ने वीए सिस्टम में द्विध्रुवी विकार और नैदानिक देखभाल के आयु-संबंधित संशोधक को देखते हुए, वीए साइकोसिस रजिस्ट्री के एक अध्ययन की समीक्षा की। दिलचस्प बात यह है कि, उन्होंने बताया कि VA डेटाबेस में द्विध्रुवी विकार के साथ 65,000 से अधिक व्यक्ति हैं, और एक चौथाई से अधिक 65 से अधिक पुराने हैं। "आपको यह पता लगाने के लिए एक सांख्यिकीविद् बनने की ज़रूरत नहीं है कि हम इसके साथ कहाँ जा रहे हैं। बड़ी संख्या में ऐसे व्यक्ति हैं जो द्विध्रुवी विकार के बाद के जीवन निदान में प्रगति कर रहे हैं। "
एक बार द्विध्रुवी विकार समूह की पहचान हो जाने के बाद, डॉ। सजातोविक ने अपने दवा उपचार पैटर्न पर ध्यान केंद्रित किया, जो शुलमैन एट अल के निष्कर्षों के विपरीत था। व्यक्तियों को तीन आयु-समूहों में विभाजित किया गया था: 30 और छोटे, 31 से 59, और 60 और पुराने। उसने पाया कि जिन रोगियों को मूड स्टेबलाइजर निर्धारित किया गया था उनमें से 70% लिथियम प्राप्त कर रहे थे। "वीए प्रणाली में, लिथियम लंबे शॉट द्वारा पसंद का मूड स्टेबलाइजर था। समुदाय में जो कुछ हो रहा है, उससे बहुत अलग है। डॉ सजातोविक ने अनुमति दी कि यह स्पष्ट नहीं था कि ये मरीज पहले से ही लिथियम के साथ इलाज कर रहे थे, या यदि निष्कर्ष वीए आबादी का प्रतिबिंब थे, जिसका खंडित समुदाय की तुलना में लंबे समय तक पालन किया जाता है नमूना।
वैलप्रोएट का उपयोग वीए आबादी के 14% से 20% में देखा गया था, जो लिथियम के उपयोग से काफी कम है; कार्बमेज़पाइन उपयोग वैल्प्रोएट के समान था। "वहाँ एक छोटी संख्या थी जो दो या अधिक एजेंटों पर थे - फिर से, एक सामुदायिक नमूने से अलग जहां आप बहुत अधिक धार्मिकता देखते हैं," उसने कहा।
यह एक दिलचस्प कहानी है, साथ ही, एंटीसाइकोटिक दवाओं के उपयोग के साथ, जैसा कि डॉ सजातोविक ने बताया कि 40% रोगियों को मौखिक एंटीसाइकोटिक्स निर्धारित किया गया था। olanzapine वीए प्रणाली में सबसे अधिक निर्धारित एटिपिकल एंटीसाइकोटिक था, जो आयु-समूहों में था, इसके बाद रिसपेरीडोन था, हालांकि रिसपेएरीडन अभी तक द्विध्रुवी विकार के लिए एफडीए संकेत नहीं है।
पेशेवरों और लिथियम के विपक्ष
बुजुर्गों में द्विध्रुवी विकार के लिए लिथियम सबसे व्यापक रूप से अध्ययन की जाने वाली दवा है। यह पुराने वयस्कों में एक प्रभावी मूड स्टेबलाइजर है और कुछ रोगियों के साथ एक अवसादरोधी प्रभाव है, डॉ। सजातोविक ने कहा। जराचिकित्सा रोगियों में लिथियम के साथ तीव्र विषाक्तता की आवृत्ति 11% से 23% तक बताई गई है, और चिकित्सकीय रूप से बीमार रोगियों में यह दर 75% तक हो सकती है।
अपने अनुभवों के आधार पर, डॉ। सजातोविक ने चिकित्सकों को निम्नलिखित सिफारिशें कीं: जब बुजुर्गों के लिए लिथियम का वर्णन करते हुए, युवा लोगों को दी जाने वाली खुराक को एक तिहाई कम करें रोगियों; खुराक 900 मिलीग्राम / दिन से अधिक नहीं होनी चाहिए। गुर्दे समारोह, इलेक्ट्रोलाइट्स, और उपवास रक्त ग्लूकोज, साथ ही एक ईकेजी के लिए एक आधारभूत स्क्रीनिंग आयोजित की जानी चाहिए। "लक्ष्य सीरम सांद्रता के बारे में कुछ विवाद है। जराचिकित्सा के आंकड़ों से हम जानते हैं कि जो रोगी उच्च रक्त स्तर पर होते हैं, उनके द्विध्रुवी विकार के लक्षणों पर बेहतर नियंत्रण होता है, लेकिन उनके विषाक्त होने की संभावना अधिक होती है। इसलिए, वे निम्न रक्त स्तर को सहन करने की संभावना रखते हैं और निम्न रक्त स्तर के साथ अपना उपचार बनाए रखने की आवश्यकता होती है। "लिथियम एक समस्या हो सकती है, खासकर उच्च रक्त स्तर पर, उसने कहा।
अन्य एजेंट - वैल्प्रोएट और कार्बामाज़ेपिन
वैल्प्रोएट पहली पंक्ति के एजेंट के रूप में कई चिकित्सकों द्वारा द्विध्रुवी विकार के लिए तेजी से उपयोग किया जाता है, "लेकिन फिर, हमारे पास नियंत्रित डेटा नहीं है। द्विध्रुवी विकार में कोई यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण नहीं हैं जो प्रकाशित किए गए हैं। "हालांकि माध्यमिक में वैल्प्रो के उपयोग के लिए कोई नियंत्रित डेटा नहीं हैं उन्माद, डॉ। सजातोविक ने सिफारिश की- एक ईकेजी के बाद और यकृत एंजाइम और रक्त प्लेटलेट्स के लिए स्क्रीनिंग - एक क्रमिक खुराक के साथ 125 से 250 मिलीग्राम / दिन की एक सामान्य शुरुआती खुराक अनुमापन। द्विध्रुवी विकार वाले रोगियों के लिए, सामान्य खुराक सीमा 500 से 1,000 मिलीग्राम / दिन होनी चाहिए; मनोभ्रंश के रोगियों को कम खुराक की आवश्यकता हो सकती है।
Valproate इसके खतरों के बिना नहीं है, उसने चेतावनी दी, विशेष रूप से उच्च सीरम स्तरों पर। साहित्य में 65 से 90 मिलीग्राम / दिन की एक चिकित्सीय श्रेणी की सिफारिश की गई है। कार्बामाज़ेपाइन मध्यम आवृत्ति के साथ प्रयोग किया जाता है; हालांकि, इसका दुष्प्रभाव वैल्प्रोएट की तुलना में अधिक समस्याग्रस्त हो सकता है, यह माध्यमिक उन्माद में लिथियम के लिए बेहतर हो सकता है, उसने समझाया। स्क्रीनिंग वैल्प्रोएट के लिए काफी समान है, और उचित खुराक प्रतिदिन एक या दो बार 100 मिलीग्राम है और इसे 400 से 800 मिलीग्राम / दिन तक बढ़ाया जा सकता है। "कार्बामाज़ेपिन के बारे में थोड़ा किकर यह है कि पहले तीन से छह सप्ताह के दौरान ऑटो-इंडक्शन हो सकता है और आपको इस समय सीमा के दौरान बढ़ी हुई खुराक की आवश्यकता हो सकती है। ऐसा करने से पहले सीरम के स्तर की जाँच करें, “डॉ। सजातोविक ने सलाह दी।
एटिपिकल एंटीसाइकोटिक्स के बारे में क्या?
VA डेटाबेस से संकेत मिलता है कि पुराने रोगियों का 40% एंटीसाइकोटिक्स के साथ इलाज किया जाता है; दुर्भाग्य से, अधिकांश रिपोर्ट खुले लेबल और पूर्वव्यापी हैं, डॉ। सजातोविक ने कहा। clozapine, रिसपेएरीडन, olanzapine, तथा quetiapine सभी को द्विध्रुवी विकार वाले बुजुर्ग रोगियों के लिए लाभकारी होने की सूचना दी गई है। क्लोजापाइन को छोड़कर, उसने बताया कि द्विध्रुवी विकार के उपचार के लिए एफडीए की मंजूरी है। क्लोज़ापाइन का उपयोग दुर्दम्य बीमारी के उपचार के लिए किया जाता है, मुख्य रूप से उन्माद के साथ। "हम वास्तव में दुर्दम्य उन्माद में क्लोजापाइन को कम करते हैं। और वीए में निश्चित रूप से सच है, "उसने कहा।
का उपयोग लामोत्रिगिने तेजी से एक मुद्दा बनता जा रहा है, और फिर से, लैमोट्रिजिन के लिए कोई डेटा विशिष्ट नहीं हैं, डॉ सजातोविक ने बताया। अमेरिकन साइकियाट्रिक एसोसिएशन की 2004 की वार्षिक बैठक में प्रस्तुत किए गए आंकड़ों के अनुसार, ऐसा प्रतीत होता है कि वृद्ध वयस्क लैमोट्रोगिन को बेहतर तरीके से सहन कर सकते हैं लिथियम, जो एक अप्रत्याशित खोज नहीं था, मौजूदा विषाक्तता डेटा दिया गया। "लामोत्रिगिन का नकारात्मक पक्ष यह है कि आप इसे जल्दी से शीर्षक देने में सक्षम नहीं होंगे। आपको चिकित्सीय खुराक तक लोगों को लाने के लिए एक महीने की आवश्यकता है। "तदनुसार, वह इसे उन्माद के लिए पहली पंक्ति के एजेंट के रूप में अनुशंसित नहीं करती है, और अध्ययन इस उपयोग का समर्थन नहीं करते हैं। "लेकिन विशेष रूप से आवर्तक द्विध्रुवी अवसाद वाले लोगों के लिए, यह एक बहुत अच्छा यौगिक हो सकता है," उसने अनुमति दी, और बुजुर्गों में इसके उपयोग का समर्थन करने वाले मामले के अध्ययन प्रकाशित किए गए हैं।
क्या चिकित्सकों को साइड इफेक्ट्स के बारे में चिंताओं के आधार पर रोगी दवाओं को बदलना चाहिए? "ब्रिटिश दिशानिर्देशों की पार्टी लाइन लिथियम के साथ जाने के लिए है जब तक कि कोई कारण न हो, जैसे कि साइड इफेक्ट्स। अमेरिकी मनोरोग विशेष रूप से अन्य एजेंटों, एटिपिकल से थोड़ा अधिक खुला प्रतीत होता है, हालांकि इसमें से कुछ विपणन बलों के कारण हो सकते हैं। इस बात की कोई गारंटी नहीं है कि एक रोगी एक एटिपिकल का जवाब देगा मान्य है। "
स्रोत: न्यूरोप्सिक्युट्री समीक्षा, वॉल्यूम। 5, नंबर 4, जून 2004
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