अध्याय 13: रोगी के पोस्ट-ईसीटी पाठ्यक्रम का प्रबंधन

13. रोगी के पोस्ट-ईसीटी पाठ्यक्रम का प्रबंधन

13.1। निरंतरता चिकित्सा को पारंपरिक रूप से 6 महीने की अवधि के बाद दैहिक उपचार के प्रावधान के रूप में परिभाषित किया गया है, मानसिक बीमारी के एक सूचकांक प्रकरण में पदार्पण की शुरुआत (नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ मेंटल हेल्थ कंसर्न डेवलपमेंट पैनल) 1985; प्रीन एंड कुफर 1986; फवा एंड काजी 1994)। हालांकि, ईसीटी के लिए संदर्भित व्यक्तियों को विशेष रूप से दवा प्रतिरोधी होने और सूचकांक के दौरान मनोविशेषता को प्रदर्शित करने की संभावना है ECT कोर्स पूरा होने के बाद 'बीमारी का एपिसोड, और रिलेप्स का खतरा पहले साल (50-95%) अधिक रहता है। अल। 1985; अरोनसन एट अल 1987; सैकेम एट अल 1990 ए, बी, 1993; स्टॉडमायर एट अल। 1994; ग्रुन्हौस एट अल। 1995). इस कारण से, हम ECT के साथ सफल उपचार के बाद 12 महीने की अवधि के रूप में निरंतरता अंतराल को चालू करेंगे।

इसकी परिभाषा के बावजूद, निरंतर उपचार समकालीन मनोरोग अभ्यास में नियम बन गया है (अमेरिकी मनोरोग एसोसिएशन 1993, 1994, 1997)। सूचकांक ईसीटी पाठ्यक्रम के पूरा होने के बाद, निरंतर चिकित्सा का एक आक्रामक कार्यक्रम जल्द से जल्द शुरू किया जाना चाहिए। सामयिक अपवादों में इस तरह के उपचार के लिए रोगी असहिष्णु होते हैं और संभवतः उन लोगों के इतिहास में लंबे समय तक पदच्युत (हालांकि बाद के लिए मजबूर करने वाले साक्ष्य की कमी है)।

13.2। निरंतर औषधीय चिकित्सा। ईसीटी का एक कोर्स आमतौर पर 2- से 4 सप्ताह की अवधि में पूरा होता है। पहले के अध्ययनों (सीगर और बर्ड 1962) पर आधारित पारंपरिक प्रथा; इमला एट सभी। 1965; काय एट अल। 1970) और नैदानिक ​​अनुभव पर भाग में, एंटीडिप्रेसेंट एजेंटों (और संभवतः मनोवैज्ञानिक लक्षणों की उपस्थिति में एंटीसाइकोटिक एजेंट), एंटीडिप्रेसेंट और / या मूड स्टेबलाइज़र के साथ द्विध्रुवी अवसाद वाले रोगी दवाओं; उन्माद के साथ रोगियों में मूड स्टेबलाइजर और संभवतः एंटीसाइकोटिक एजेंट, और स्किज़ोफ्रेनिया के रोगियों के साथ एंटीसाइकोटिक दवाएं (सैकेम 1994)। हालांकि, हाल के कुछ सबूत बताते हैं कि एंटीडिप्रेसेंट और मूड स्टेबलाइजर का एक संयोजन फार्माकोथेरेपी एकध्रुवीय अवसाद वाले रोगियों के लिए निरंतरता चिकित्सा की प्रभावशीलता में सुधार कर सकती है (सैकेम 1994)। द्विध्रुवी अवसाद (सैक्स 1996) के रोगियों के लिए उपचार के निरंतर चरण के दौरान अवसादरोधी दवाओं को बंद करना भी फायदेमंद हो सकता है। प्रमुख अवसाद के रोगियों के लिए, चिकित्सकीय उपचार के दौरान दवा की खुराक नैदानिक ​​रूप से बनाए रखी जाती है तीव्र उपचार के लिए प्रभावी खुराक रेंज, प्रतिक्रिया या अमेरिकन साइकियाट्रिक एसोसिएशन के आधार पर समायोजन के साथ 1993). द्विध्रुवी विकार या सिज़ोफ्रेनिया वाले रोगियों के लिए, कुछ हद तक कम आक्रामक दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है (अमेरिकी मनोरोग एसोसिएशन 1994, 1997)। फिर भी, ईसीटी के एक कोर्स के बाद साइकोट्रोपिक दवाओं के साथ निरंतर चिकित्सा की भूमिका मूल्यांकन (सैकेम 1994) से गुजरना जारी है। विशेष रूप से, निराशाजनक रूप से उच्च रिलेप्स दर, विशेष रूप से मानसिक अवसाद वाले रोगियों में और उन लोगों में जो सूचकांक प्रकरण (सैकेम एट अल) के दौरान दवा प्रतिरोधी हैं। 1990 ए: मेयर्स 1992; शापिरा एट अल। 1995; फ्लिंट और रिफत 1998), वर्तमान अभ्यास के पुनर्मूल्यांकन को मजबूर करते हैं, और उपन्यास दवा रणनीतियों या निरंतरता ईसीटी पर विचार करने का सुझाव देते हैं।

13.3। निरंतरता ईसीटी। हालांकि साइकोट्रोपिक निरंतरता चिकित्सा प्रचलित है, कुछ अध्ययन ईसीटी के एक कोर्स के बाद इस तरह के उपयोग की प्रभावकारिता का दस्तावेजीकरण करते हैं। कुछ हालिया अध्ययनों में ऐसे रिजीमेंस (स्पाइकर एट अल) का अनुपालन करने वाले रोगियों में भी उच्च रिलेप्स दर की रिपोर्ट है। 1985, एरोनसन एट अल। 1987; सैकेम, एट अल। 1990, 1993); स्टॉडमायर एट अल। 1994). इन उच्च रिलेप्स दरों ने कुछ चिकित्सकों को चयनित मामलों के लिए निरंतर ईसीटी (डेसीना एट अल) की सिफारिश की है। 1987; क्रेमर 1987 बी; जाफ एट अल। 1990b; मैककॉल एट अल। 1992). हाल ही की समीक्षाओं ने रोगियों के बीच आश्चर्यजनक रूप से कम रिलैप्स दरों की रिपोर्ट की, जिससे इलाज किया गया (मोनरो 1991); Escande एट अल। 1992; जार्विस एट अल। 1992; स्टीफेंस एट अल। 1993; फेविया और काजी 1994; सैकेम 1994; फॉक्स 1996; अब्राम 1997 ए; Rabheru & Persad 1997)। निरंतरता ईसीटी को प्रमुख अवसाद वाले रोगियों के दीर्घकालिक प्रबंधन के लिए समकालीन दिशानिर्देशों में एक व्यवहार्य विकल्प के रूप में वर्णित किया गया है (अमेरिकन साइकियाट्रिक एसोसिएशन 1993), द्विध्रुवी विकार (अमेरिकन साइकियाट्रिक एसोसिएशन 1994), और सिज़ोफ्रेनिया (अमेरिकन साइकियाट्रिक एसोसिएशन) 1997).

निरंतरता पर हालिया डेटा ईसीटी में मुख्य अवसाद (डेकिना एट अल) के रोगियों में मुख्य रूप से पूर्वव्यापी श्रृंखला शामिल है। 1987; लू एट अल। 1988; Matzen एट अल। 1988; क्लार्क एट अल। 1989; एज़ियन एट अल। 1990; ग्रुन्हौस एट अल। 1990; क्रेमर 1990; थिएनहौस एट अल। 1990; थॉर्नटन एट अल। 1990; डबलिन एट अल। 1992; पुरी एट अल। 1992; पेट्राइड्स एट अल। 1994; वेनेल एट अल। 1994; स्वार्ट्ज एट अल। 1995; बीले एट अल। 1996), उन्माद (1990) केल्नेर एट अल। 1990; जाफ एट अल। 1991; हुसैन एट अल। 1993; वेनेल एट अल। 1994; गोडेमैन एंड हेलवेग 1997), सिज़ोफ्रेनिया (सजतोविक और नेल्टज़र 1993; लोहर एट अल। 1994; हॉफलिच एट अल। 1995; Ucok & Ucok 1996; चनपटारिया 1998), और पार्किंसंस डिजीज (ज़र्वस एंड फिंक 1991; फ्रीडमैन एंड गॉर्डन 1992; जीनोउ 1993; हॉफलिच एट अल। 1995; आर्सलैंड एट अल। 1997; वेंगेल एट अल। 1998). जबकि इनमें से कुछ जांचों में तुलना समूह शामिल हैं जो निरंतरता प्राप्त नहीं कर रहे हैं या मानसिक उपयोग की तुलना करते हैं निरंतरता ईसीटी के कार्यान्वयन से पहले और बाद में स्वास्थ्य संसाधन, यादृच्छिक असाइनमेंट से नियंत्रित अध्ययन पशु चिकित्सक नहीं हैं उपलब्ध। फिर भी, सुझाव है कि निरंतरता ईसीटी लागत प्रभावी है, प्रति उपचार लागत के बावजूद, विशेष रूप से आशाजनक है (वैनेले एल)। 1994; श्वार्ट्ज एट अल। 1995; स्टीफेंस एट अल। 1995; बॉन्ड्स एट अल। 1998). इसके अलावा, एक NIMH- वित्त पोषित, भावी बहु-साइट अध्ययन निरंतरता के साथ ECT की तुलना करता है nortriptyline और लिथियम के संयोजन के साथ फार्माकोथेरेपी वर्तमान में चल रहा है (केल्नर - व्यक्तिगत संचार)।

क्योंकि निरंतरता ईसीटी रोगियों के निरंतरता प्रबंधन के एक व्यवहार्य रूप का प्रतिनिधित्व करती है ईसीटी के एक सफल पाठ्यक्रम के पूरा होने के बाद, सुविधाओं को इस उपचार के रूप में पेश करना चाहिए विकल्प। निरंतरता के लिए संदर्भित मरीजों को ईसीटी निम्नलिखित संकेत मिलना चाहिए: 1) बीमारी का इतिहास जो ईसीटी के लिए उत्तरदायी है; 2) या तो फार्माकोथेरेपी के लिए प्रतिरोध या असहिष्णुता या निरंतरता के लिए एक मरीज की प्राथमिकता; और 3) निरंतरता ईसीटी प्राप्त करने के लिए रोगी की क्षमता और इच्छा, सूचित करें सहमति, और व्यवहार प्रतिबंधों सहित समग्र उपचार योजना का अनुपालन कर सकते हैं ज़रूरी।

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चूंकि निरंतरता ईसीटी रोगियों को दी जाती है जो नैदानिक ​​छूट में हैं, और क्योंकि लंबे समय तक अंतर-उपचार अंतराल का उपयोग किया जाता है, यह आम तौर पर एक एम्बुलेंटरी आधार पर प्रशासित होता है (अनुभाग देखें 11.1). निरंतर ईसीटी उपचारों की विशिष्ट समयावधि काफी चर्चा का विषय रही है (क्रेमर 1987 बी; फ़िंक 1990; मोनरो 1991; स्कॉट एट अल। 1991; सैकेम 1994; पेट्राइड्स एंड फिंक 1994: फिंक एट अल। 1996; अब्राम 1997; Rabheru & Persad 1997; पेट्राइड्स 1998), लेकिन किसी भी सेट रेजिमेन का समर्थन करने वाले सबूतों की कमी है। कई मामलों में, रोगी की प्रतिक्रिया के आधार पर, उपचार धीरे-धीरे एक महीने तक बढ़ाए जाने के बीच अंतराल के साथ साप्ताहिक आधार पर शुरू किया जाता है। इस तरह की योजना को पहले उल्लेख किए गए शुरुआती रिलेप्स की उच्च संभावना का मुकाबला करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। सामान्य तौर पर, शुरुआती रिलेप्स की संभावना जितनी अधिक होती है, उतनी ही अधिक गहनता होनी चाहिए। निरंतरता की एक श्रृंखला के दौरान मनोदैहिक एजेंटों का उपयोग ईसीटी एक अनसुलझा मुद्दा (जार्विस एट अल) बना हुआ है। 1990; थॉर्नटन एट अल। 1990; फिंक एट अल। 1996; पेट्राइड्स 1998)। ऐसे कई मामलों की प्रतिरोधी प्रकृति को देखते हुए, कुछ चिकित्सक ऐसे के साथ निरंतरता को पूरक करते हैं चयनित मामलों में दवा, विशेष रूप से उन लोगों में जिन्हें निरंतरता ECT से सीमित लाभ है अकेला। इसके अलावा, कुछ चिकित्सकों का मानना ​​है कि निरंतरता के दौर से गुजर रहे ईसीटी के उत्तरदायी रोगियों में होने वाले रिलैप्स के लक्षणों की शुरुआत फार्माकोथेरेपी अकेले चिकित्सीय और रोगनिरोधी उद्देश्यों के संयोजन के लिए ईसीटी उपचार की एक छोटी श्रृंखला के लिए एक संकेत का प्रतिनिधित्व कर सकती है (ग्रुनहॉस एट अल। 1990), हालांकि इस अभ्यास को प्रमाणित करने के लिए नियंत्रित अध्ययन अभी तक उपलब्ध नहीं हैं।

प्रत्येक निरंतरता ईसीटी उपचार से पहले, उपस्थित चिकित्सक को 1) नैदानिक ​​स्थिति और वर्तमान का आकलन करना चाहिए दवाएँ, 2) एक निश्चय करते हैं कि क्या उपचार इंगित किया गया है, और अगले समय का निर्धारण करें उपचार। एक मासिक मूल्यांकन का उपयोग किया जा सकता है यदि निरंतर उपचार कम से कम दो बार मासिक हो रहा है और रोगी कम से कम 1 महीने के लिए नैदानिक ​​रूप से स्थिर रहा है। किसी भी मामले में, ईसीटी की भूमिका सहित समग्र उपचार योजना को कम से कम त्रैमासिक अद्यतन किया जाना चाहिए। सूचित सहमति को हर 6 महीने की तुलना में कम बार नवीनीकृत नहीं किया जाना चाहिए (अध्याय 8 देखें)। जोखिम कारकों के एक निरंतर मूल्यांकन प्रदान करने के लिए, एक अंतराल चिकित्सा इतिहास, जिसमें विशिष्ट प्रणालियों पर ध्यान केंद्रित किया गया है ईसीटी के साथ जोखिम, और महत्वपूर्ण संकेतों को प्रत्येक उपचार से पहले किया जाना चाहिए, नैदानिक ​​रूप से आगे के आकलन के साथ संकेत दिया। कई सेटिंग्स में, यह संक्षिप्त मूल्यांकन ईसीटी मनोचिकित्सक या एनेस्थेटिस्ट द्वारा उपचार के दिन पूरा किया जाता है। एक पूर्ण संज्ञाहरण प्री-ऑपरेटिव परीक्षा (धारा 6 देखें) कम से कम हर 6 महीने में दोहराई जानी चाहिए, और प्रयोगशाला परीक्षण कम से कम सालाना। हालांकि संज्ञानात्मक प्रभाव ECT पाठ्यक्रम (Ezion et al) के दौरान लगातार होने वाले अधिक उपचारों की तुलना में निरंतर ECT के साथ कम गंभीर प्रतीत होते हैं। 1990; ग्रुन्हौस एट अल। 1990; Theinhaus एट अल। 1990; थॉर्नटन एट अल। 1990; बार्न्स एट अल। 1997), संज्ञानात्मक कार्य की निगरानी कम से कम हर 3 उपचार में की जानी चाहिए। जैसा कि अध्याय 12 में चर्चा की गई है, इसमें मेमोरी फ़ंक्शन के सरल बेडसाइड मूल्यांकन शामिल हो सकते हैं।

13.4। निरंतर मनोचिकित्सा। कुछ रोगियों के लिए, व्यक्तिगत या समूह मनोचिकित्सा अंतर्निहित मनोविश्लेषण संबंधी मुद्दों से निपटने में उपयोगी हो सकता है, जिससे तनाव से निपटने के लिए बेहतर तरीके उपलब्ध हो सकें। अन्यथा रोगी को उसकी सामाजिक और व्यावसायिक गतिविधियों को फिर से व्यवस्थित करने के लिए, और सामान्य रूप से वापसी को प्रोत्साहित करने में, एक नैदानिक ​​रिलेप्स तैयार किया जा सकता है। जिंदगी।

रखरखाव चिकित्सा। अनुरक्षण चिकित्सा को आनुक्रमिक रूप से यहां परिभाषित किया गया है, जो सूचकांक प्रकरण में विमोचन की शुरुआत से 12 महीने से अधिक समय तक साइकोट्रोपिक्स या ईसीटी के रोगनिरोधी उपयोग के रूप में परिभाषित किया गया है। रखरखाव उपचार का संकेत तब दिया जाता है जब निरंतरता चिकित्सा को रोकने के प्रयास को लक्षण पुनरावृत्ति के साथ जोड़ा गया है, जब निरंतरता चिकित्सा केवल आंशिक रूप से सफल रही है, या जब आवर्तक बीमारी का एक मजबूत इतिहास मौजूद है (लू एट अल। 1990; थिएनहौस एट अल। 1990; थॉर्नटन एट अल। 1990; वेनेल एट अल। 1994; स्टेबेल 1995)। रखरखाव के लिए विशिष्ट मानदंड ईसीटी, रखरखाव मनोचिकित्सा चिकित्सा के विपरीत, वही हैं जो निरंतर ईसीटी के लिए ऊपर वर्णित हैं। रखरखाव ईसीटी उपचारों की आवृत्ति को निरंतर छूट के साथ न्यूनतम संगत के लिए रखा जाना चाहिए, जिसकी आवश्यकता के पुनर्मूल्यांकन के साथ उपचार श्रृंखला में विस्तार और निरंतरता के लिए ऊपर सूचीबद्ध अंतराल पर किए गए सूचित सहमति प्रक्रियाओं के बार-बार आवेदन ईसीटी।

सिफारिशों

13.1। सामान्य विचार

क) निरंतरता चिकित्सा, आमतौर पर साइकोट्रोपिक दवा या ईसीटी से मिलकर, लगभग सभी रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है। निरंतरता चिकित्सा की सिफारिश नहीं करने के फैसले के पीछे तर्क को प्रलेखित किया जाना चाहिए।

बी) ईसीटी पाठ्यक्रम की समाप्ति के बाद कंटीन्यूशन थेरेपी जल्द से जल्द शुरू होनी चाहिए, जब प्रतिकूल ईसीटी प्रभाव की उपस्थिति को छोड़कर, जैसे, प्रलाप, देरी की आवश्यकता होती है।

ग) जब तक प्रतिकूल प्रभावों से मुकाबला नहीं किया जाता है, तब तक निरंतर चिकित्सा कम से कम 12 महीने तक बनी रहनी चाहिए। पुनरावृत्ति या अवशिष्ट रोगसूचकता के उच्च जोखिम वाले रोगियों को आम तौर पर दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा की आवश्यकता होगी।

d) अनुरक्षण चिकित्सा का उद्देश्य सूचकांक विकार के नए एपिसोड की पुनरावृत्ति को रोकना है। यह आमतौर पर सबसे हाल ही में ईसीटी पाठ्यक्रम के पूरा होने के बाद 12 महीनों से अधिक समय तक जारी रहने वाले उपचार के रूप में परिभाषित किया गया है। रखरखाव चिकित्सा का संकेत तब दिया जाता है जब चिकित्सीय प्रतिक्रिया अपूर्ण होती है, जब नैदानिक ​​लक्षणों या संकेतों की पुनरावृत्ति हुई है, या जहां शुरुआती रिलेप्स का इतिहास मौजूद है।

13.2। निरंतरता / रखरखाव फार्माकोथेरेपी

एजेंट की पसंद अंतर्निहित बीमारी के प्रकार, प्रतिकूल प्रभावों के विचार और प्रतिक्रिया इतिहास द्वारा निर्धारित की जानी चाहिए। इस संबंध में, जब नैदानिक ​​रूप से संभव है, चिकित्सकों को फार्माकोलॉजिक एजेंटों की एक श्रेणी पर विचार करना चाहिए, जिसके लिए रोगी ने तीव्र एपिसोड के उपचार के दौरान प्रतिरोध प्रकट नहीं किया था।

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13.3। निरंतरता / रखरखाव ईसीटी

13.3.1। सामान्य

क) ईसीटी का संचालन करने वाले कार्यक्रमों में निरंतरता / रखरखाव ईसीटी उपलब्ध होना चाहिए।

बी) निरंतरता / रखरखाव ईसीटी या तो एक रोगी या आउट पेशेंट आधार पर दिया जा सकता है। बाद के मामले में, धारा 11.1 में प्रस्तुत सिफारिशें लागू होती हैं।

13.3.2। कंटीन्यूएशन ईसीटी के लिए संकेत

क) ईसीटी के लिए उत्तरदायी आवर्ती बीमारी का इतिहास; तथा

बी) या तो 1) अकेले फार्माकोथेरेपी रिलेप्स को रोकने में प्रभावी साबित नहीं हुआ है या इस तरह के उद्देश्य के लिए सुरक्षित रूप से प्रशासित नहीं किया जा सकता है; या 2) रोगी वरीयता; तथा

ग) रोगी निरंतरता ईसीटी प्राप्त करने के लिए सहमत है, और उपचार योजना के अनुपालन के लिए दूसरों की सहायता से सक्षम है।

13.3.3। उपचारों का वितरण

क) ईसीटी को जारी रखने के लिए विभिन्न प्रारूप मौजूद हैं। उपचार के समय को प्रत्येक रोगी के लिए अलग-अलग किया जाना चाहिए, और लाभकारी और प्रतिकूल प्रभाव दोनों पर विचार करके आवश्यक रूप से समायोजित किया जाना चाहिए।

बी) निरंतर ईसीटी की अवधि में वर्णित कारकों द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए 13.1 (बी) और 13.1 (सी).

13.3.4। रखरखाव ECT

क) अनुरक्षण उपचार की आवश्यकता होने पर रखरखाव ईसीटी का संकेत दिया जाता है (धारा 13.1 (डी)) पहले से ही निरंतरता ईसीटी (धारा 13.3.2) प्राप्त करने वाले रोगियों में मौजूद है।

बी) रखरखाव ईसीटी उपचार निरंतर आवृत्ति के साथ संगत न्यूनतम आवृत्ति पर प्रशासित किया जाना चाहिए।

ग) रखरखाव के लिए निरंतर आवश्यकता ईसीटी को कम से कम हर तीन महीने में फिर से जारी किया जाना चाहिए। इस मूल्यांकन में लाभकारी और प्रतिकूल दोनों प्रभावों पर विचार करना चाहिए।

13.3.5। निरंतरता / रखरखाव ईसीटी के लिए पूर्व ईसीटी मूल्यांकन

निरंतरता / रखरखाव ईसीटी का उपयोग करने वाली प्रत्येक सुविधा को ऐसे मामलों में पूर्व ईसीटी मूल्यांकन के लिए प्रक्रियाओं को तैयार करना चाहिए। निम्नलिखित सिफारिशों का सुझाव दिया गया है, इस समझ के साथ कि जब भी नैदानिक ​​रूप से संकेत दिया जाए तो मूल्यांकन प्रक्रियाओं की आवृत्ति में वृद्धि या वृद्धि की जानी चाहिए।

क) प्रत्येक उपचार से पहले:

1) अंतराल मनोरोग मूल्यांकन (यह मूल्यांकन मासिक रूप से किया जा सकता है यदि उपचार 2 सप्ताह या उससे कम समय के अंतराल पर हो और रोगी कम से कम 1 महीने के लिए चिकित्सकीय रूप से स्थिर रहा हो)

2) अंतराल चिकित्सा इतिहास और महत्वपूर्ण संकेत (यह परीक्षा ईसीटी मनोचिकित्सक या उपचार सत्र के समय एनेस्थेटिस्ट द्वारा किया जा सकता है), नैदानिक ​​रूप से संकेत के रूप में अतिरिक्त परीक्षा के साथ

बी) कम से कम हर तीन महीने में समग्र नैदानिक ​​उपचार योजना का अद्यतन।

ग) कम से कम हर तीन उपचारों में संज्ञानात्मक कार्य का आकलन।

डी) कम से कम हर छह महीने में:

1) ईसीटी के लिए सहमति

संज्ञाहरण preoperative परीक्षा

ई) कम से कम वार्षिक रूप से प्रयोगशाला परीक्षण।

13.4 निरंतरता / रखरखाव मनोचिकित्सा

मनोचिकित्सा, चाहे एक व्यक्ति, समूह, या परिवार के आधार पर, एक सूचकांक ईसीटी पाठ्यक्रम के बाद कुछ रोगियों के लिए नैदानिक ​​प्रबंधन योजना के एक उपयोगी घटक का प्रतिनिधित्व करता है।

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